14. April 2020

Die «Mit-dem-Virus-leben-Strategie» – Ziele, Chancen, Risiken

Die Massnahmen des Bundesrates zur Eindämmung der Covid-19 wirken: Die Ansteckungszahlen sind unter den kritischen Wert von 1 gefallen und ein Kollaps des Gesundheitssystems konnte vermieden werden. Doch wie geht es nun weiter? Es stehen zwei Strategien zur Diskussion: Entweder es wird versucht, das Wiederansteigen der Ansteckungsrate trotz Lockerung der Massnahmen möglichst tief zu halten und zu warten, bis ein Medikament oder ein Impfstoff erhältlich ist; oder aber man versucht, durch das gezielte Schaffen einer Herdenimmunität die Ausbreitung des Virus auch ohne Vorhandensein eines Impfstoffes einzudämmen. Es besteht noch eine dritte Möglichkeit – nämlich eine Kombination der beiden Ansätze: Der Aufbau einer Immunität der Bevölkerung wird behutsam bei der jüngeren, weniger gefährdeten Population zugelassen, während bei der älteren Population und bei den Risikogruppen die Ansteckungsraten möglichst tief gehalten werden sollen.

Als der Bundesrat am 13.3.20 den Ausnahmezustand erklärte und den sogenannten Lockdown ausrief, war dringliches Handeln angezeigt (s. Video Medienkonferenz). Die verordneten Massnahmen, welche die Verlangsamung der Ausbreitung von Covid-19 zum Ziel hatten, sollten insbesondere bewirken, dass die Kapazitäten unseres Gesundheitswesens für die bevorstehende Belastung ausreichend sein würden.

Die Abwendung grösserer Kapazitätsprobleme ist offensichtlich gelungen. In den letzten Tagen haben sich die Hospitalisationszahlen stabilisiert, die vorbereiteten zusätzlichen Beatmungsplätze wurden nicht gebraucht, und die Zahl der Todesfälle ist rückläufig (Abb:Corona-data.ch). Der Bundesrat möchte die Entwicklung noch beobachten und per 26. April weitere Lockerungen kommunizieren.

Was sind die nächsten strategischen Ziele?
Nun stellt sich die grosse Frage, was für die nächsten Wochen das Ziel der weiteren Massnahmen sein soll: Sicher werden wir weiterhin verhindern wollen, dass unsere Spitäler überlastet werden. Doch wie wollen wir die besonders gefährdeten Personen schützen? Genauso wie wir in den letzten Wochen das Auftreten von neuen Infektionen und Hospitalisationen zulassen mussten, werden diese auch in den nächsten Wochen und Monaten unausweichlich sein. Denn die Infektionskrankheit wird erst dann überwunden sein, wenn die Bevölkerung immun geworden ist – sei es durch Erreichen einer ausreichenden Herdenimmunität oder durch eine Impfung.

Impfung noch nicht in Sicht
An einer Impfung wird fieberhaft gearbeitet, doch es ist nicht davon auszugehen, dass eine Lösung früher als in einem Jahr verfügbar sein wird. Insbesondere wissen wir nicht, ob die von Covid-19 am meisten betroffene Gruppe, betagte Menschen im Alter von über 80 Jahren, von einer Impfung überhaupt profitieren würde oder ob sie – wie bei der Grippeimpfung – nur ungenügend auf sie ansprechen wird.

(Herden-)Immunität kann gefährdete Gruppe schützen
Wenn wir Glück haben, wird ein Medikament mit sehr guter Wirksamkeit gegen Covid-19 schon dieses Jahr verfügbar sein, aber auch dies ist ungewiss. Es ist daher möglich, dass gerade für die besonders gefährdeten Gruppen einzig der Schutz durch eine Immunität bei einer ausreichend grossen Population ein praktikables Ziel sein wird. Je mehr Personen bereits eine Infektion durchgemacht haben, desto geringer wird das Ansteckungsrisiko für die restliche Bevölkerung sein. Im Idealfall – wir sprechen dann von Herdenimmunität – ist ein Zustand erreicht, in dem sich das Virus gar nicht mehr ausbreiten kann. Für Covid-19 errechnet man eine Immunitätsrate von ca. 60-70% als ausreichend.

Erfolg durch Kombination von verschiedenen Strategien
Um eine Immunität zu erzielen, müssen wir Infektionen zulassen. Dies steht nicht im Widerspruch mit unserem Ziel, schwere Verläufe zu verhindern. Der allergrösste Anteil aller Infektionen verläuft mit milden Symptomen oder sogar völlig unbemerkt (s. Bericht). Insbesondere bei Kindern und gesunden jüngeren Menschen sind die Symptome einer Erkrankung fast immer mild oder die Infektion bleibt sogar gänzlich unbemerkt. Ideal wäre es, wenn wir erreichen könnten, dass sich möglichst junge Menschen möglichst bald mit dem Virus anstecken, ohne dass ältere Menschen, insbesondere solche mit Risikofaktoren (Bluthochdruck, Herzerkrankungen, Diabetes, etc.) betroffen werden.

Bei der Gruppe der Risikopatienten und älteren Personen soll hingegen die gegenteilige Strategie gefahren werden, nämlich eine möglichst weitgehende Vermeidung der Infektionen, wie dies auch in der aktuellen Lockdown-Phase praktiziert wurde. Es soll dem Individuum selbst überlasen sein, basierend auf seiner persönlichen Beurteilung der Gesundheitseinschätzung, die eigene individuelle Balance von Gesundheitsschutz und persönlicher Freiheit zu finden.

Ein solcher Kombinationsansatz ist aber nicht ohne Herausforderungen: So ist es ist nicht immer einfach, eine klare Grenze zwischen Risikogruppen und Nichtrisikogruppen zu ziehen (Bsp. Familienvater mit relevanter Vorerkrankung und Kindern im schulpflichtigen Alter, jüngere Pflegende in Altersheimen). Auch muss achtsam mit der Tatsache umgegangen werden, dass längerdauernde Isolation für die Betroffenen verständlicherweise schwierig zu ertragen ist. Zur Minderung dieser Probleme könnten auch Immunitätstests bei Kontaktpersonen eingesetzt werden (s. Immunität), um bei erreichter Immunität individuelle Kontakte einfacher zuzulassen.

Umstellung unter laufender Überwachung
Eine solche Umstellung müsste selbstverständlich unter laufender Beobachtung der Hospitalisationszahlen erfolgen. Zuversichtlich stimmen dabei Analysen der Gruppe von Tanja Stadler an der ETH Zürich: Ihre Analysen der Covid-19-Ausbreitung weisen darauf hin, dass der deutlichste Rückgang der Epidemie in der Schweiz nicht erst durch die Lockdown-Massnahmen selbst, sondern schon vor dem 13. März durch das Verbot der Massenveranstaltungen und der Einführung der Hygieneempfehlungen erfolgte (Abbildung).Im Moment erwarten wir auch noch keine rasche Verhaltensänderung. Die meisten Menschen haben heute grosse Angst vor der Viruserkrankung. Das ist verständlich, angesichts der Bilder, welche sich über die Medien verbreitet und in unseren Köpfe eingebrannt haben. Doch je mehr Menschen erkennen, dass auch Personen in ihrem Umfeld die Krankheit mit milden Symptomen überstehen, desto rascher wird sich in unserem Umgang mit Covid-19 eine gewisse Gelassenheit einstellen. Gleichzeitig muss uns bewusst sein, dass gewisse Personengrupppen besonders gefährdet sind und geschützt werden müssen. Indem wir eine Kombinationsstrategie fahren, können wir diesem Schutzbedürfnis am besten entsprechen und gleichzeitig eine geordnete Rückkehr in unseren sicheren Alltag erreichen

Gefährdete Personen können sich individueller schützen
Die individuellen Hygienemassnamen scheinen gemäss dieser Beobachtung wie vermutet die wichtigste Komponente der Prävention zu sein. Somit bin ich als Individuum mit erhöhtem Risikoprofil, sei es wegen höherem Alter oder wegen Risikoerkrankungen, in der Lage, meine persönlichen Präventionsmassnahmen zu intensivieren. Mit der Verfügbarkeit eines Immunitätstests kann eine besonders gefährdete Person zudem auch das individuelle Risiko in ihrem Umfeld besser abschätzen und zum Beispiel gezielt den Kontakt mit bereits immunen Familienangehörigen wieder aufnehmen.

Mit einer Umstellung auf eine neue Strategie des gezielten Aufbaus einer Immunität werden wir das Nebeneinander von möglichst mild verlaufenden Infektionen bei jüngeren Menschen mit dem Vermeiden von Infektionen bei gefährdeten Personen akzeptieren müssen. Keine einfache Herausforderung!

Letztendlich bleibt es jeder und jedem überlassen, wie stark er oder sie sich für den persönlichen Schutz vor einer Infektion einsetzt. Solange wir in der gesamten Bevölkerung ein ausreichendes Bewusstsein für die Einhaltung der Hygieneregeln beibehalten können, wird es gelingen, die Überlastung der Spitäler zu vermeiden. Einzelne werden ihr persönliches Verhalten je nach ihrem Gesundheits- und Risikobewusstsein anpassen. Es ist anzunehmen, dass in den ersten Wochen der Umstellung die meisten sich noch vorsichtig verhalten werden, doch je häufiger sie von anderen Personen mit durchgemachter Infektion in ihrem Umfeld hören, werden sie ihr persönliches Verhalten etwas mehr in Richtung «normalem» Leben einstellen. Diese sukzessive Rückkehr zur Normalität wird dann auch epidemiologisch durch die sich aufbauende Immunitätslage begleitet.

Basisempfehlungen bleiben erhalten:
Nach wie vor gelten die Vorsichtsmassnahmen: Wer krank ist, insbesondere wer Husten hat, bleibt zu Hause. Es werden auch sehr viele Personen infiziert sein die höchstens milde Symptome ohne Husten aufweisen: Sie werden das Virus weniger in der Luft aber über ihre Sekrete ausscheiden und über ihre Hände auf Gegenstände in ihrer Umgebung übertragen (wo es nur kurz infektiös bleibt, s. Van Doremalen). Gegen eine Übertragung kann ich mich aber selbst schützen. Wichtig ist, dass infizierte Personen, welche husten, auch weiterhin ihren Beitrag leisten und andere schützen (Hustenetikette, bei Krankheitsgefühl nach Hause). Wir dürfen davon ausgehen, dass wir unser Infektionsrisiko weitgehend selbst steuern.

Risikobasiertes, individuelles Schutzverhalten
Der vorliegende Vorschlag für eine Corona-Strategie könnte auf das Sprichwort «Aufgeschoben ist nicht aufgehoben» reduziert werden. Wir haben erkannt, dass es unmöglich ist, längerfristig die Ausbreitung der Erkrankung zu verhindern. Wir konnten Infektionen aufschieben, um die Spitaleinrichtungen zu schonen. Doch die Epidemie lässt sich nicht aufhalten. Mit einem individuellen, risikobasierten Schutzverhalten können wir Infektionen zuzulassen, wo geringer Schaden zu erwarten ist. Dadurch wird eine Teilimmunität der Bevölkerung in Richtung Herdenimmunität aufgebaut. Besonders gefährdete Personen werden zu ihrem persönlichen Schutz ein zusätzliches individuelles Hygiene- und Isolationsverhalten einige Zeit aufrechterhalten müssen, bis eine ausreichende Immunität in der Bevölkerung auch ihr individuelles Risiko minimiert.

Denn auch hier gilt: Das Risiko, dass sich die Infektion ausbreitet und jemand sich infiziert, ist schon deutlich reduziert, wenn auch nur 20% der Bevölkerung immun sind, also lange bevor der «sichere Hafen» der Herdenimmunität erreicht ist.

Wissenschaftliche Evidenz und Diskussion als zentrale Grundlagen
Wir verstehen diesen Beitrag nicht als Lösung sondern als Diskussionsgrundlage für die Ausarbeitung einer Exit-Strategie. Wir möchten Ansätze einbringen, die auf wissenschaftlicher Evidenz basieren. Sie haben keinen Anspruch auf absolute Korrektheit oder Vollständigkeit und sind in keiner Weise abschliessend.

In der bisherigen Diskussion sind uns zudem drei Punkte aufgefallen, deren Evidenz zu wenig in der Diskussion aufgenommen wurden. Hier besteht Nachholbedarf:

  • Das Schliessen von Schulen hat kaum eine Wirkung auf die Ausbreitung der Epidemie (link)
  • Die Wirksamkeit des Tragens von Masken durch gesunde Personen wurde nie gezeigt (link)
  • Es gibt keine Evidenz, wonach Personen mit Immunschwäche besonders gefährdet sind (link); diese Bevölkerungsgruppe sollte nicht unnötigerweise verunsichert werden

Wir erachten es als notwendig, dass strategische Massnahmen auf korrekt überprüften wissenschaftlichen Grundlagen basieren. Ebenso halten wir es für wichtig, dass die hier gemachten Aussagen von unseren Peers und Kollegen überprüft und diskutiert werden. Wir hoffen auf eine interdisziplinäre Debatte, die – obwohl unter Zeitdruck – möglichst unaufgeregt geführt wird.

 Foto von Karen O`D

Prof. Dr. med. Pietro Vernazza

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