Syphilis-Therapie: Das Problem mit der Nachkontrolle

Üblicherweise kontrollieren wir nach einer Syphilis-Behandlung einen Antikörper-titer (RPR oder VDRL), um das Ansprechen der Therapie zu kontrollieren. Ein Abfall des Titers um einen Faktor 4 gilt als Beweis einer korrekten Therapie.

Vorgehen nicht immer so einfach
Gemäss einer randomisierten Studie zur Therapie der Frühsyphilis findet sich ein solches Ansprechen bei rund 80% der Behandelten nach 6 Monaten (Sena, CID 2011). Allerdings hat das genannte Vorgehen auch seine Lücken. Erstens kommt es vor, dass der Titer zu Beginn der Behandlung noch gar nie so hoch war, dass ein 4-facher Titerabfall dokumentiert werden kann. Andererseits gibt es immer wieder Patienten, bei denen ein solcher Titerabfall beobachtet wird, doch dass der VDRL- oder RPR-Test am Ende doch nie ganz negativ wird. Gerade bei Patienten mit fortgesetztem Expositionsrisiko kann es daher schwierig sein, eine Reinfektion ganz auszuschliessen. Oft führt dies zu zahlreichen weiteren Tests und auch zu (möglicherweise unnötigen) Behandlungen.

Helfen publizierte Daten weiter?
Sena et al. aus Chapel Hill, NC, sind dieser Frage nachgegangen. Sie analysierten Daten aus der vorgenannten 10-jährigen randomisierten Studie. Die knapp 80% der HIV-negativen Probanden, welche ein gutes Ansprechen der Therapie hatten (4-facher Titerabfall) wurden weiter untersucht. Insgesamt 333 Personen hatten weitere Verlaufsdaten über ein Jahr. Doch nur bei 17% fand sich eine vollständige Negativierung des Titers. Ein negativer Titer war häufiger nach Behandlung einer Primären Syphilisinfektion (rund 2/3 der Probanden, vs. 10% bei späterem Therapiebeginn). Die Hälfte der Behandelten ohne Seroreversion des Titers hatten einen RPR-Titer von 1:2 oder kleiner.

Vollständiges Ansprechen häufiger bei sicherer Diagnose
Tatsächlich war die vollständige Titerausheilung deutlich besser nicht nur bei primärer Syphilis (OR: 5.1), sondern auch bei Männern (OR: 4.4) und bei initialem Titer >1:32 (OR: 13). Das sind tatsächlich auch die Patienten, bei denen die Syphilis-Diagnose auch wahrscheinlicher, respektive häufiger auftritt. Denn eine Syphilis-Diagnose, alleine aufgrund eines Labortests kann natürlich auch falsch sein, oder Personen mit schon lange ausgeheilter Syphilis betreffen.

Eine schlechtere Seroversionsrate (Negativierung des Tests bis 36 Monate nach Therapie) bei späteren Behandlungsstadien fanden schon andere Autoren (Romanowski, 1991). Es stellt sich die Frage, ob die (residuelle) positive Reaktion im RPR (resp. VDRL) nicht auch eine falsch positive Reaktion sein könnte. Da es sich bei den Verlaufstests (RPR, VDRL) um unspezifische Reaktionen handelt, die auch ohne eine Syphilis-Infektion positiv ausfallen können (typischerweise tiefe Titer), könnte man auch vermuten, dass mindestens ein Teil dieser tiefen Titer durch eine unspezifische Reaktion zustande kommen könnten

Im Zweifel – Syphilis behandeln
Für die Nachkontrolle der Syphilis heisst dies: ein tiefer positiver RPR oder VDRL-Titer kann bei Patienten mit behandelter Syphilis-Infektion durchaus auch als falsch positiver Test interpretiert werden. Solange wi noch keine bessere diagnostische Methode haben, müssen wir nach korrekter Behandlung einer (Spät-)Syphilis davon ausgehen, dass die Therapie adäquat gesprochen hat, auch wenn die aerologischen Verlaufsparameter noch keine Seroreversion zeigen. Das a-priori-Risiko einer Syphilis Infektion und die Resultate aller Testverfahren müssen in die Beurteilung einbezogen werden, solange wir keine bessere Basis für die Beurteilung haben.

Foto von Håkan Dahlström