Integrasehemmer finden Einzug in die Guidelines bezüglich HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP) beim Gesundheitspersonal
Im September 2013 publizierte der US-Public Health Service ein Update zum Management von Gesundheitspersonal, welches Kontakt mit HIV-positiven Körperflüssigkeiten hatte. Neu wird darin empfohlen, das PEP Regime primär aus 2 NRTIs und dem Integrasehemmer Raltegravir (Isentress®) zu nehmen.
Das Risiko einer HIV-Übertragung im Gesundheitswesen besteht primär durch Nadelstich- und Schnittverletzungen oder Schleimhautkontakt mit infektiösen Flüssigkeiten, hauptsächlich Blut. Je höher der Viral load ist und je länger der Kontakt zur infektiösen Flüssigkeit besteht, desto grösser ist das Infektionsrisiko. Nach einer Nadelstichverletzung mit HIV-infiziertem Blut kommt es in 0.3% der Fälle zu einer Übertragung, bei Kontakt mit Schleimhäuten lediglich in 0.09% der Fälle.
Die wichtigsten Massnahmen zur Verhinderung einer Transmission sind Schutzmassnahmen, insbesondere die Standardmassnahmen.Die Indikation zum Start einer PEP ist abhängig vom Risiko. Wenn immer möglich soll die Quellenperson auf HIV getest werden. Bei negativem Resultat soll eine begonnene PEP abgesetzt werden. Die Wirksamkeit einer PEP nimmt bei verzögertem Start rasch ab und soll deshalb so rasch wie möglich (innert Stunden) gestartet werden.
Zur Auswahl des PEP Regimens, wie auch zur Anzahl der kombinierten Medikamente gibt es in Bezug auf die Wirksamkeit nur beschränkte Evidenz. Bei bekannt HIV-positiver Quellenperson muss das Resistenzmuster des Virus in die Medikamentenauswahl mit einbezogen werden. Daneben müssen bei der Wahl der PEP allfällige Medikamenteninteraktionen und potentielle Nebenwirkungen beachtet werden.
Das von den Experten nun primär empfohlene PEP-Regime beinhaltet Raltegravir (Isentress®) und Tenofovir/Emtricitabin (Truvada®), da diese Kombination potent ist, gut toleriert wird und kaum Medikamenteninteraktionen verursacht. Für den Einsatz eines Integrasehemmers sprechen auch pathophysiologische Überlegungen, denn die Integration des HIV-Virus ins Genom der Abwehrzellen ist einer der ersten Schritte der Infektion.
Die optimale Dauer der PEP ist weiterhin unklar. Aufgrund der sehr limitierten Daten wurde an der PEP-Dauer von 4 Wochen nichts geändert. Man muss allerdings beachten, dass diese 4 Wochen auf nur einer einzigen Tierversuchsstudie basiert und dass die Übertragbarkeit dieser Daten auf den Menschen fraglich ist.
Eine weitere Neuerung in den Guidelines ist im Follow up der Patienten beschrieben. Da die neuen (4. Gen.) kombinierten HIV-Antigen/ Antikörper-Tests sehr sensitiv sind, kann die Abschlusskontrolle 3 Monate nach PEP-Ende (d.h. 4 Monate nach Exposition) erfolgen.
Hier in der Klinik für Infektiologie am Kantonsspital St.Gallen existiert eine Guideline zum Management von Stich- und Schnittverletzungen. Exponierte Personen werden primär auf der Notfallstation betreut, um (falls nötig) umgehend mit einer PEP zu starten (24h/7d). Die Nachkontrolle erfolgt im personalärztlichen Dienst. Das primäre PEP-Regime wurde kürzlich angepasst und es wurde bereits auf Truvada und Isentress gewechselt. In den meisten Fällen werden limitieren wir aber die Isentress-Gabe auf 2 Tage.
Quellen
