Protheseninfekt mit Enterokokken: Ist eine Kombinationstherapie besser als eine Monotherapie?

Es gibt keine standardisierte optimale Therapie bei Enterokokken-Protheseninfekten – diese retrospektive Studie versuchte zu klären, ob eine kombinierte Therapie gegen Enterokokken besser abschneidet als eine Monotherapie.

Infekte nach Gelenksprothesenimplantation sind relativ häufig – insgesamt betragen sie etwa 1-3% . Meist handelt es sich um Staphylokokkeninfekte, Enterokokken machen lediglich etwa 3% aus, scheinen aber zuzunehmen. Aufgrund der relativ geringen Fallzahlen gibt es keine klar optimierten und standardisierten Therapieempfehlungen, keine prospektiven Studien. Die Behandlungen werden oft analog zu den intravaskulären Infekten mit Betalactam oder Glykopeptiden plus Aminoglykosid behandelt.

In dieser Studie wurden alle Patienten mit Hüft- und Knieprotheseninfekten mit Enterokokken von 1969 bis 1999 erfasst. Verglichen wurde der Therapieerfolg einer Monotherapie (zellwand-aktive Substanz) mit einer Kombinationstherapie einer zellwandaktiven Substanz mit Aminoglykosid, wobei das Aminoglykosid mindestens 14 Tage gegeben werden musste. So wurden 47 Patienten erfasst, dass waren 2.5% aller Protheseninfekte während dieser Zeit. Es fand sich kein vancocinresistenter Enterokokk  und lediglich 1 Stamm zeigte eine Penicillinresistenz – also etwa vergleichbar mit unseren Resistenzraten. 38% der Patienten erhielten eine kombinierte antibiotische Therapie.
Es zeigte sich bei 12 der erfassten Patienten ein Therapieversagen, bei 5 davon mit einem anderen Keim (wobei 3 davon einen 2-zeitigen Prothesenwechsel erhalten haben). Die Overall-Rezidivfreiheit nach 2 bzw 5 Jahren betrug bei 82 resp. 73%. Verteilt auf die beiden Gruppen zeigte sich diese bei 88% bei den Patienten mit antibiotischer Monotherapie versus 72% bei den kombiniert behandelten (P=0.1, nicht signifikant). Die Rezidivfreiheit war unabhängig von der chiurgischen Methode (p=0.9): (?!)
Es zeigte sich, dass bei einem 2-zeitigen Prothesenwechsel die rezidivfreie 2 Jahresüberlebensrate bei 94% lag, 76% bei den Patienten mit TP-Entfernung ohne erneute Implantation und 80%  bei Patienten mit Debridement und Fremdkörpererhalt. Auch in einer Subgruppenanalyse der 2-zeitig gewechselten Protheseninfekte ergab sich kein Unterschied im Outcome der Kombinations- versus der Monotherapie. Insgesamt zeigten die aminoglykosidbehandelten Patienten erwartungsgemäss deutlich mehr Oto- und Nephrotoxizität.

Kurz: eine kombinierte Therapie zeigte hier keinen Benefit bezüglich Outcome, jedoch wie zu erwarten deutlich mehr Toxizität.

Was auffällt ist, dass die Studie erst 2008 publiziert wird, obwohl die Daten bis 1999 erfasst wurden. Hauptkritikpunkt stellt aber sicher die geringe Fallzahl dar, sodass nicht einmal die Nephrotoxizität der Aminogylkosidbehandelten signifikant gezeigt werden konnte. Auch wurden mögliche Confounder wie AB-imprägnierte Fremdmaterialien nicht seperat aufgeschlüsselt, sodass nicht klar ist, ob Patienten in der Monotherapie ein Aminoglykosid im FK erhielten. Auch die Wahl der AB-Therapie ist mit vielen möglichen Bias behaftet – was in der Natur der resprospektiven Studie liegt.  Auch der Stellenwert des chirurgischen Vorgehens scheint in dieser Studie nicht sehr hoch zu sein, was einem shcon etwas komisch anmutet, wobei eben insgesamt die Anzahl der Fälle klein ist.

Fazit: bei Kontraindikationen gegen ein Aminoglykosid ist möglicherweise die sowieso nötige Monotherapie nicht schlechter, über die chirurgische Methode kann auf Grund dieser Studie nichts ausgesagt werden. Gemäss Zimmerli und Trampuz sind die Empfehlungen diesbezüglich aber klar zugunsten des 2 zeitigen Wechsels.

Quelle: El Helou et al; CID 2008;47:903