Sepsis: heutiger Stand des Irrtums
Kein Thema in der Medizin wird so vielen Studien und Untersuchungen unterzogen, wie das Thema Sepsis. Immer wieder werden neue Produkte untersucht, welche das Outcome verbessern sollen, oder man versucht mit neuen unterstützenden Massnahmen den Outcome zu verbessern. Im NEJM vom 10 Januar sind 2 Studien zum Thema Sepsis publiziert.
Hydrocortison bei Patienten im septischen Schock
Seit Jahren gehören Steroide in die Behandlung des septischen Schocks, obwohl immer etwas kontrovers diskutiert. Es gab Studien, welche zeigten, dass der septische Schock schneller umgekehrt werden kann durch Zugabe von Hydrocortisone, und Studien , welche zeigten, dass auch ein besseres Überleben resultiert. Nachdem eindeutig gezeigt werden konnte, dass hohe Dosen Hydrocortisone eher schädlich sind, ist man davon seit Jahren schon abgekommen. Aktuell gilt, dass mit physiologischen Dosen, v.a. bei Nebennierenrinden-Insuffizienz ein Benefit zu erwarten ist. Nun scheint das Pendel aber auch hier wieder in die andere Richtung zu schlagen.
Sprung et al zeigen, dass niedrig dosiertes Hydrocortisone, keinen Effekt auf die Mortalität hat. Das Ziel den septischen Schock umzukehren, wurde im gleichen Verhältnis in beiden Gruppen erlangt, wenngleich in der Hydrocortisonegruppe etwas schneller.
Auch fanden sich in der Hydorcortisone Gruppe mehr Superinfektionen, und erneute septische Entgleisungen. Die Autoren empfehlen nicht generell Hydrocortisone einzusetzen, auch bei nicht stimulierbarer Nebennniere, sondern nur wenn trotz Vasopressoren, der Blutdruck nicht stabilisert werden kann.
Die Empfehlung physiologische Dosen von Hydrocortisone zu geben, basiert v.a. auf 5 kleinere Studien, und am meisten auf die Studie von Annane et al. Obwohl diese Studien die Evidenz für physiologisch dosiertes Hydrocortisone zeigten, waren die Resultate nicht frappant. Der Erstautor Annane hat auch an der jetzigen Studie von Sprung teilgenommen. Wir lernen also einmal mehr: Die Medizin ist im Fluss, wir müssen Guidelines immer kritisch hinterfragen und auch Metaanalysen sollten immer kritisch beleuchtet werden.
InsulinTherapie und HAES für Sepsis Therapie
Diese Studie beschäftigt sich gerade mit 2 Behandlungsmöglichkeiten bei schwerer Sepsis. Einerseits mit einer Intensiv-Insulintherapieversus einer konventionellen Insulintherapie und andererseits, ob man eher HAES (Hydroxy-Aethylstärke) oder Ringerlactat verwenden soll.
Ein Resultat der Studie zeigt, dass 10% iges HAES als Volumenersatz in der Sepsis ein schlechtes Outcome hat, es kommt zu vermehrten Niereninsuffizienzen und eben auch zu einer erhöhten Mortalität. (B)
Noch schlechter ist das Outcome wenn hohe Dosen HAES eingesetzt werden (C)
Als weiteresResultat führen die Autoren auf, dass eine intensivierte Insulintherapie einer konventionellen Insulintherapie nicht vorgezogen werden soll, da es vermehrt zu Hypoglykaemien kommt und keinen Survival Benefit zeigt. (A)
Literatur zu obigen Themen
- Sprung et al; NEJM Januar 2008
- Brunkhorst et al , NEJM Januar 2008
- Annane et al, JAMA 2002
- Annane et al , BMJ 2004 (Metaanalyse)
- Abraham et al; JAMA 2002
- Abraham et al; JAMA 2003
- Angus et al ; JAMA 2003
- Hotchkiss et al; NEJM 2003
- van den Berghe et al ; NEJM 2006
Lesen Sie zu Sepsis und Steroiden auch den Artikel im Infekt.ch von 2004 von Anja Meurer
