Malaria

Malaria ist eine der weltweit häufigsten Infektionskrankheiten und eine häufige Todesursache. In Europa tritt die Malaria mit wenigen Ausnahmen bei Tropenrückkehrern auf. Ueber 80% der Infektionen werden in den ersten drei Monaten nach Rückkehr aus einem Endemiegebiet manifest, wegen Ausnahmefällen ist es aber wichtig, auch bei Auftreten von Fieber 9-12 Monate nach der Rückkehr noch an eine Malaria zu denken. Es gibt zahlreiche Stolpersteine bei der klinischen und Labordiagnostik.

Vorkommen

Generell in allen tropischen und subtropischen Ländern, am weitesten verbreitet P. falciparum und P. vivax, Uebertragung durch Stich der weltweit vorkommenden Anophelesmücke. Aktuelle Informationen zu Verbreitung, Resistenzlage und entsprechend empfohlener Chemoprophylaxe unter www.safetravel.ch sowie im BAG-Bulletin (aktuell in der Ausgabe vom 31.03.2003). Bei Konsultation anderer Informationsquellen ist die Aktualität der Daten zu überprüfen, falsche Angaben können zur irrtümlichen Sicherheit führen, dass eine Malaria ausgeschlossen ist.

Klinik

Fieber ist das einzige verlässliche Symptom! Die Abfolge „klassischer“ Symptome (Kälte-/Hitzestadium, Schwitzen und Erschöpfungsschlaf) ist selten. V.a. bei Personen, welche aus Endemiegebieten stammen, ist daran zu denken, dass eine Semi-Immunität zum Fehlen von Fieber führen kann, nicht aber zur Suppression der Parasitämie. Alle Plasmodien können, v.a. zu Beginn der Erkrankung, eine Fieber-Kontinua machen, da die Merozoiten kontinuierlich aus der Leber in die Blutbahn gelangen und die Synchronisation erst nach einigen Parasiten-Zyklen durch die Temperatur-Peaks erfolgt. Weitere recht typische Zeichen sind Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit, Erbrechen, Durchfall, im Labor eine Anämie und Thrombopenie sowie Zeichen einer Leberbeteiligung, ein offensichtlicher Ikterus ist selten.

Zeichen für einen komplizierten Verlauf sind:

  • primär jede Bewusstseinsstörung, wobei diese auch problemlos und passager sein können Niereninsuffizienz

  • ARDS

  • Hypoglykämie

  • schwere normochrome Anämie

  • Schock

  • Krämpfe

  • Blutungen durch disseminierte intravaskuläre Gerinnung

  • Hämoglobinurie

Diagnostik

Dicker Tropfen (20mal sensitiver als Blutausstrich), ein einzelner negativer Befund schliesst eine Parsitämie nie aus. Repetition alle 6-12 Stunden, bei zwei negativen Befunden sinkt die Wahrscheinlichkeit schon beträchtlich, dass es sich um eine schwere Malaria handeln könnte. Bestätigung durch ein Referenzlabor! Die Ag-Bestimmung und Schnelltest sind bzgl. Sensitivität vergleichbar, der Ag-Test wird aber durch hohe Parasitämien blockiert (ist falsch negativ), weshalb immer parallel ein Ausstrich gemacht werden muss.

Therapie

Für M. tertiana und quartana sowie nicht-resistente P. falciparum

Chloroquine oder Primaquine (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ausschliessen!)

Für unkomplizierte falciparum-Malaria

Mefloquin

alternativ Arthemether/Lumefantrin (Riamet®) oder Atovaquone/Proguanil (Malarone®)

(letztere machen bedeutend weniger Nebenwirkungen, whs. mit vergleichbarer Potenz wie ältere Medikamente, sind jedoch breit erprobt nur bei Populationen mit hohem Anteil an Semi-Immunität)

Chinin-Sulfat + Doxycyclin oder + Clindamycin (Kinder und Schwangere)

Für schwere/komplizierte Verläufe (Bewusstseinsstörung, extreme Schwäche, Ikterus, Fieber>40°, andauerndes Erbrechen, Laktatazidose, Parasitämie >2%, zusätzliche Bakteriämie, bspw. Salmonellen-Sepsis)

IV-Therapie mit Chinin-Dihydrochlorid mit Doxycyclin oder Clindamycin

Monitorisieren von Flüssigkeitsbilanz, BZ 2-8-stündlich, täglich Parasitämie, Thrombo, Leuk, Gerinnung, Kreatinin, Bilirubin, Laktat, LDH

Austauschtransfusionen bei Parasitämie zw. 5 u. 30% zu diskutieren, >30% generell empfohlen

Prävention

Nichtmedikamentös: Schlafen in klimatisierten Räumen, mit Insektiziden imprägniertes Moskitonetz benützen, Repellentien, Tragen von heller, nicht enganliegender Kleidung. Aktualisierte Informationen zur medikamentösen Prophylaxe unter www.safetravel.ch.


Dr. med Maria Hupfer

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