Optimale Abklärung des ersten febrilen Harnwegsinfektes bei Kleinkindern
Das kritische Ueberarbeiten von seit langem bestehenden Guidelines kann zahlreiche Untersuchungen und Geld sparen. Dies zeigt eine Studie, welche an verschiedenen amerikanischen Kinderspitälern durchgeführt worden ist.
Die bisherigen Guidelines zum Vorgehen nach erstem febrilem Harnwegsinfekt (HWI) basieren auf einer gross angelegten Studie der 80er Jahre. Damals wurde das konservative Vorgehen mit prophylaktischer Antibiotikagabe verglichen mit einer chirurgischen Revision der ableitenden Harnwege. Die Studie zeigte vergleichbare Resultate für beide Vorgehensweisen, ausser beim Vorliegen schwerer Missbildungen (Vesiko-urethraler Reflux=VUR).
In der Annahme, dass bereits ein beginnender febriler HWI zur gefürchteten Narbenbildung führen kann, werden alle Kinder unter 2 Jahre auf VUR untersucht und auch bei leichtgradigem VUR mit einer Antibiotika-Prophylaxe behandelt. Die Richtlinien schlagen eine Sonographie der Harnwege im akuten Stadium sowie ein Miktionszystourogramm und eine Nierenszintigraphie nach Abklingen des akuten HWI vor.
In der neuen im NEJM publizierten Studie wurde der Nutzen der bilgdebenden Abklärungen evaluiert. Die initiale Sonographie erwies sich dabei als nutzlos (Spezifität für Reflux 90%, Sensitivität 20%). Eine Nierenszintigraphie im akuten Infekt zeigte in >60% der Kinder eine akute Pyelonephritis, der Befund änderte nichts am Procedere. Nur 10% zeigten in der Follow-up-Szintigraphie eine geringgradige Narbenbildung. Gemäss dieser Studie kann die Durchführung einer Sonographie und einer Szintigraphie im akuten Stadium eines ersten febrilen HWI verlassen werden. Der Sinn einer routinemässigen Miktionszystourographie müsste dadurch untermauert werden, dass man auch bei leichtgradigem VUR einen Nutzen der Antibiotika-Prophylaxe zeigen kann. Die routinemässige Diagnostik hinsichtlich Parenchymnarben ist nur gerechtfertigt, wenn Spätfolgen auch mit geringgradiger Vernarbung assoziiert sind.
Facit: Nach erstem febrilem HWI Uricult mit dem Ziel einer möglichst raschen Therapie und weiterführende Diagnostik erst beim Rezidiv.
