Gezieltere Therapie bei Pneumokokken
Eine Verschmälerung des antibiotischen Spektrums nach initialer Breispektrumtherapie wird von Infektiologen regelmässig propagiert, um die Selektion von Antibiotikaresistenzen zu reduzieren. Obwohl dies auch von diversen Richtlinien unterstützt wird, wird die Sicherheit dieses Konzepts von Skeptikern immer wieder angezweifelt. Eine Studie aus Holland nimmt dieser Kritik Wind aus den Segeln.
In einer retrospektiven Studie wurden Erwachsene untersucht, die zwischen 2001 und 2011 an 2 holländischen Spitälern eine Pneumokokkenbakteriämie hatten. Ausgeschlossen wurden Patienten, die in den ersten 3 Tagen verstarben (n=15), da unklar war, ob zu diesem Zeitpunkt die Blutkulturresultate bereits verfügbar waren, und die Patienten, die bereits initial Penicillin oder Amoxicillin erhalten hatten (n=59). Eine Therapieverschmälerung auf Penicillin oder Amoxicillin wäre bei 275 Patienten möglich gewesen- davon hatten 83% eine Pneumonie, 8% eine Meningitis und 6% einen unklaren Fokus – wurde aber nur bei 126 (46%) Patienten durchgeführt. Die Anpassung erfolgte signifikant seltener bei Patienten mit Tumoren, COPD und unklarem Infekt-Fokus.
Wie nebenstehende Abbildung zeigt, war die Mortalität für alle Fälle von Pneumonien signifikant niedriger bei Patienten deren Behandlung auf Penizillin verschmälert wurde (6.3%) verglichen mit den Patienten ohne diese Massnahme (15.4%; p=0.02). Da die Studie retrospektiv angelegt war, muss man auch für sog. Confounders kontrollieren. Auch wenn man für COPD, unbekannter Infektfokus, Ko-Morbidität und unübliche empriische Therapiewahl korrigiert hat, war zwar der Trend noch deutlich, doch der Unterschied in der Mortalität in den beiden Gruppen nur noch signifikannt für bei Patienten mit Pneumonie (Mortalität 65% niedriger wenn die Therapie auf Penicillin oder Amoxicillin angepasst wurde, OR=0.35, p=0.048, s. untenstehende Tabelle.
Nach Korrektur für Beatmung, war der Mortalitätsvorteil jedoch nicht mehr signifikant (OR: 0.55, p=0.59).
Die Ursachen für die niedrigere Mortalität sind nicht eindeutig klar. Potentielle Ursachen sind höhere antimikrobielle Aktivität, weniger Nebenwirkungen, geringere Auswirkungen auf das Mikrobiom, immunologische Faktoren oder ein performance bias im Sinne, dass Ärzte, die die Therapie verschmälern, eben auch sonst die guidelines besser verfolgen.
Das Fazit aus dieser Studie: Wechsel auf Penicillin oder Amoxicillin bei Pneumokokkenbakteriämie ist sicher, vielleicht sogar besser als eine Fortführung der Breitspektrumtherapie. Damit ist „never change a winning team“ hier passé.
