H1N1-Pneumonie Fall 3: 14 Tage künstlich beatmet

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Kopfschmerzen und Fieber – Husten später
Der 36jährige Mann wird aufgenommen bei AZ-Verschlechterung und Fieber. 5 Tage zuvor hatte eine grippale Symptomatik mit starken Kopf- und Gliederschmerzen und konstantem Fieber um 38.5 gestartet. 2 Tage später traten Husten mit grünlichem Auswurf, Erbrechen und Halsschmerzen hinzu. Bei ambulanter Vorstellung auf der Notfallstation 2 Tage vor Hospitalisation fand sich lediglich eine Tachykardie. Das Lungen-Röntgenbild war ohne pathologischen Befund. Das CRP betrug 154 mg/l.

Wegen persistierendem Fieber über 39°C und zunehmendem Leistungsknick wird der Patient dann doch hospitalisiert. Der Patient klagt über leichte Kopf- und Bauchschmerzen, sowie thorakale Schmerzen links. Objektiv präsentiert sich der Patient in nur leicht reduziertem Allgemeinzustand. Ein Röntgen-Thorax ist erneut ohne pathologischen Befund (Abbildung rechts). Die Sauerstoffsättigung bei Raumluft beträgt 94%. Neben einer persistierenden CRP-Erhöhung (113 mg/L) und leichter Leukozytose mit Lymphopenie zeigt sich eine gering erhöhte AST. Ein Nasen-Rachen-Abstrich auf A/H1N1v ist positiv.

Vorbestehende Diagnose eines Schlafapnoesyndroms zunächst nicht erkannt
Der Patient leidet an einem schwergradigen obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom mit CPAP-Beatmung seit Februar 2009. Dies wird aber erst verzögert im initialen Lauf der Hospitalisation bekannt. 2 Tage nach Aufnahme weist der Patient einen erhöhten O2-Bedarf auf bei einem Aa-Gradienten von 60mmHg.

Klinische Verschlechterung trotz voll ausgebauter antibiotischer Therapie
Am 4. Tag zeigt sich klinisch eine beidseitige Pneumonie. Der Patient muss notfallmässig bei rascher respiratorischer Dekompensation intubiert. Im Röntgenbild nach Intubation findet sich eine beidseitige Verschattung (Abb. links). Oseltamivir wird verordnet in doppelter Dosis (2 x 150mg), zusätzlich zu der bereits am Vortag gestarteten Antibiotika-Therapie mit Co-Amoxicillin.

Blutiges Sekret
Im Verlauf wird beim intubierten Patienten das zuvor weisslich schäumende respiratorische Sekret gelegentlich blutig. An Tag 8 bzw. 9 weisen ein Röntgen-Thorax bzw. ein Lungen-CT Konsolidationen in beiden Unterlappen auf. Zusammen mit der hohen O2-Bedürftigkeit, den ausgedehnten radiologischen Befunden und den Druckverhältnissen der Beatmung erfüllt der Patient die Kriterien für ein ARDS (acute respiratory distress syndrome). Deswegen wird am neunten Hospitalisationstag zusätzlich Prednison eingesetzt.

Besserung erst nach Steroidgabe
Unter dieser Gesamttherapie zeigt sich 2 Tage später ein reduzierter Sauerstoff-Bedarf. Endgültig kann der Patient am Tag 14 extubiert werden. Zu diesem Zeitpunkt CRP-Regredienz auf 40mg/l. Oseltamivir (Tamiflu) wird an Tag 15 gestoppt, die Steroide ausgeschlichen.
Der Patient ist am 32. Tag nach Hospitalisation bei reduziertem Allgemeinzustand immer noch hospitalisiert. Ein Reha-Aufenthalt wird geplant.