Tuberkulose Meningitis bei HIV: Wann soll HIV-Therapie eingeleitet werden?

Wenn bei unbehandelter HIV Infektion eine Opportunistische Infektion auftritt, stellt sich immer die Frage, ob die antiretrovirale Therapie (ART) gerade gleichzeitig mit der Infektion behandelt werden soll. Bei Opportunistischen Infektion scheint dies klar. Bei der Tuberkulose wird die Sache komplizierter, weil man bei früher ART eine Immunreaktion, bei verzögerter ART eine schlechte Tb-Heilung befürchtet (diskutiert in Blanc et al, JID 2007).

Besonders kritisch ist dies bei der Tuberkulose Meningitis, wo Therapieversagen und Immunrekonstitution  schwere zerebrale Folgen haben können. Estee Toronk aus Thailand präsentierte eine bemerkenswerte Arbeit bei der die Frage des Zeitpunktes der ART bei Tb-Meningitis untersucht wurde.

In dieser randomisierten Studie wurden 253 mit Tb-Meningitis(-Verdacht) eingeschlossen und entweder sofort oder mit zwei Monaten Verzögerung mit Combivir + Efavirenz behandelt  Die Tuberkulsoe wurde gemäss WHO-Standard mit einer 4er-Kombination eingeleitet und nach 2 Monaten simplifiziert. Je nach klinischem Grad der Erkrankung wurden auch Steroide eingesetzt.

Ein Problem in einer solchen Studie ist immer die Sicherheit bei der Diagnose einer Tb-Meningitis. Doch letztendlich hatten in beiden Gruppen ca. 80% aller Patienten eine positive Kultur im Liquor, was einer sehr hohen Trefferquote entspricht.
In der Gruppe, die sofort antiretroviral behandelt wurde, war die Todesrate etwas höher als in der verzögerten Therapiegruppe, doch die Unterschiede waren nicht signifikant.  Aber die Zahl von AIDS events war in beiden Gruppen identisch. Schwere Nebenwirkungen in den ersten 2 Monaten waren häufiger in der frühbehandelten Gruppe.

Und die Abschliessende Empfehlung?
Angesichts der fehlenden Signifikanz der Resultate ist es schwierig, eine klare Empfehlung abzugeben. Doch es wird schwierig sein, eine weitere Studie durchzuführen, die einen noch kleineren Unterschied in den beiden Behandlungsarmen aufdecken könnte. Angesichts der dargestellten Tendenzen und der höheren Früh-Nebenwirkungsrate im early-Treatment Arm, würde ich meinen, dass wir bei einem solchen Fall, analog zur Behandlung einer (extra-)pulmonalen Tuberkulose den Behandlungsbeginn mit ART um 2 Monate verzögern würden.

Quelle: Estee et al, 49th ICAAC 2009, Abstract 1224

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