HIV: Rächen sich Therapieunterbrüche?

Die Englische Collaborative HIV-Cohort (CHIC) hat den Zusammenhang zwischen Therapieversagen und frueheren Therapieunterbruechen untersucht. Eine interessante Fragestellung.

To treat or not to treat…
Noch immer fragen wir uns, wann der beste Zeitpunkt für einen HIV Therapiebeginn ist. Früher hatten sich viele Patienten von Zeit zu Zeit einmal eine Therapiepause gegönnt. Seit Bekanntwerden der Resultate der SMART Studie ist dies seltener der Fall. In den Studien mit strukturierten Therapieunterbrüchen (SSITT) fanden wir keine Zunahme von Resistenzproblemen (Yerly et al, 2003) was vermuten liess, dass ein Therapieunterbruch nicht so schlimm sei. Die Analyse der Englischen Kohorte lassen uns aufhorchen!

Therapieunterbruch ist nicht Therapieunterbruch
Die Englische Kohorte hat knapp 13‘000 Patienten unter vollständig unterdrückter Viruslast (<50 kop/ml) überwacht und Risikofaktoren für einen Wiederanstieg der Viruskonzentration > 400 kop/ml (resp. Therapieversagen) untersucht. Die Studie hat nun auch nach Therapieunterbrüchen als Risikofaktoren geforscht. In gut 20% aller untersuchten Episoden mit vollständiger Virussupression war zuvor einmal ein Therapieunterbruch vorangegangen. Interessanterweise war zum Zeitpunkt der Therapieunterbrüche nur in einem Viertel der Fälle die Viruskonzentration nicht nachweisbar.
Mit jedem früheren Therapieunterbruch stieg das Risiko eines Therapieversagens: So war relative Risiko nach Korrektur für andere Kofaktoren um 28% erhöht nach 1 Unterbruch und um 63% nach zwei und mehr Therapieunterbrüchen (Abb.).

Therapieunterbruch ok, wenn richtig gemacht
In einer Subanalyse wurde die Viruskonzentration (supprimiert oder nicht) zum Zeitpunkt des Therapieunterbruches berücksichtigt. Dabei zeigte es sich, dass ein Therapieunterbruch unter vollständig supprimierter Viruslast nicht zum erhöhten Risiko eines Therapieversagens führte. Dies bestätigt unsere Resultate im SSITT-Trial. Es bedeutet wohl, dass ein Therapieunterbruch nur dann ein Problem darstellt, wenn das Virus nicht unterdrückt ist. In dieser Situation ist das Risiko einer Resistenzbildung am grössten. Ist das Virus unterdrückt, dauert es einige Tage, bis das Virus sich wirklich zu vermehren beginnt, sodass das Risiko des Selektionsdruckes durch verbleibende Medikamente im Blut gering sein dürfte. Diese Sichtweise der Zusammenhänge passt nun auch wieder in die genannten Beobachtungen im Rahmen der SSITT-Studie (Yerly et al.)

Quelle: UK-CHIC AIDS 2008, 22:349–356