Tamiflu: Vom Pandemie-Wundermittel zum teuren Pflichtlager?

Der Bund hat kürzlich mitgeteilt, dass grosse Mengen Oseltamivir (Tamiflu®) aus den Schweizer Pflichtlagern verfallen sind und nun vernichtet werden müssen. SRF berichtete, die Schweiz habe vor über zehn Jahren grosse Lager des antiviralen Mittels Oseltamivir — besser bekannt als Tamiflu — aufgebaut. Gesetzlich vorgeschrieben waren rund 200 Paletten, etwa 3900 Versandkartons. Bei normalem Verbrauch hätte dies für rund hundert Jahre gereicht.

Pflichtlager verkleinern

Nun laufen die Chargen ab. Das Lager soll verkleinert werden. Laut SRF will das Bundesamt für Gesundheit die Pflichtlagermenge auf etwa einen Viertel reduzieren. Künftig soll Tamiflu vor allem noch hospitalisierten Patientinnen und Patienten oder Personen mit erhöhtem Risiko für Komplikationen zugutekommen.

Das tönt zunächst vernünftig: Weniger Verschwendung, gezielter Einsatz. Doch dürfen wir die Frage auch stellen, ob Tamiflu überhaupt eine Wirkung zeigt?

Kliniker meist skeptisch

Für viele Klinikerinnen und Kliniker war Tamiflu immer ein Medikament, dem man nicht ganz traute. Nicht weil der Wirkmechanismus unplausibel gewesen wäre. Oseltamivir hemmt die Neuraminidase, ein Enzym, das Influenzaviren hilft, sich aus infizierten Zellen zu lösen und weiter auszubreiten. Das klingt biologisch überzeugend. Aber am Krankenbett war der Effekt schwer fassbar. Wir hatten nie das Gefühl, dass dieses Medikament den Verlauf einer etablierten Influenza wirklich entscheidend verändert. Man gab es, weil es empfohlen war. Aber man “spürte” es klinisch kaum. Und der „Beobachter“ beschrieb das bereits 2009, zu Beginn der Schweinegrippe. Diese Skepsis bekommt nun neue Nahrung.

Die Studie, die viel früher hätte kommen müssen

Ende Juli 2026 erschien eine Preprint einer Publikation der REMAP-CAP-Gruppe: “Oseltamivir for Critically Ill Patients with Influenza: A Randomised Trial”. Es handelt sich um eine randomisierte Studie bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten mit laborbestätigter Influenza. Genau diese Studie hätte man eigentlich schon vor vielen Jahren gebraucht — bevor Tamiflu weltweit in Pandemiepläne, Pflichtlager und klinische Routinen eingebaut wurde. Die Arbeit ist noch nicht durch externe Experten geprüft worden.

Die Studie schloss 442 kritisch kranke Patientinnen und Patienten ein. Sie wurden randomisiert zu Oseltamivir für fünf Tage, Oseltamivir für zehn Tage oder zu keiner antiviralen Behandlung. Das Resultat war ernüchternd: Es fand sich kein Nutzen von Oseltamivir. Noch beunruhigender: Die 90-Tage-Mortalität war in den Oseltamivir-Gruppen höher als in der Gruppe ohne antivirale Therapie. Rund 20 Prozent der mit Oseltamivir behandelten Patientinnen und Patienten starben bis Tag 90, gegenüber rund 14 Prozent in der Gruppe ohne antivirale Behandlung.

Die Autoren formulieren ihre Schlussfolgerung entsprechend deutlich: Oseltamivir sei bei kritisch kranken Patientinnen und Patienten mit saisonaler Influenza ineffektiv und erhöhe möglicherweise sogar die Sterberate in den 3 Monaten nach der Influenza. Eine routinemässige Gabe bei solchen Patientinnen und Patienten sei nicht mehr gerechtfertigt. Wie in untenstehender Abbildung aus dem Preprint gezeigt, fand sich auch in keiner der untersuchten Untergruppen ein Vorteil für Oseltamivir.

Man muss bei einem Preprint vorsichtig bleiben. Die Details der Analyse, die Subgruppen, die Power der Studie und die genaue statistische Modellierung müssen sorgfältig gelesen und extern validiert werden. Aber die Richtung des Befundes ist wichtig: Ausgerechnet in jener Patientengruppe, für die Tamiflu heute noch am ehesten empfohlen wird — schwere, hospitalisierte Influenza — sehen wir keinen Nutzen. Und das in einer Studie, bei denen die Behandlungsgruppen gut vergleichbar sind, da randomisiert.

Das ist nicht einfach ein weiterer kleiner Baustein in einer langen Debatte. Es ist die Studie, die wir uns immer gewünscht hätten.

Plausible Biologie — schwache klinischer Evidenz

Die Geschichte von Tamiflu ist auch eine Geschichte darüber, wie medizinische Evidenz entsteht — oder manchmal geformt wird, lange bevor unabhängige Wissenschaftler sie vollständig prüfen können.

Als Tamiflu Ende der 1990er-Jahre auf den Markt kam, passte alles zusammen. Influenza ist eine ernsthafte Erkrankung. Pandemien können verheerend sein. Impfstoffe brauchen Zeit. Ein antivirales Medikament, das die Virusausbreitung im Körper hemmt, schien eine ideale Brücke: etwas, das man im Ernstfall sofort einsetzen könnte.

Während der Schweinegrippe-Pandemie 2009 wurde Tamiflu zum Symbol staatlicher Vorbereitung. Regierungen kauften grosse Mengen. Das Medikament wurde in Pandemiepläne aufgenommen. Und nie mehr gebraucht. Und mit der Zeit kamen Zweifel.

Die frühe positive Einschätzung beruhte wesentlich auf publizierten Studien und auf zusammenfassenden Analysen, fast ausschliesslich Hersteller-finanzierte Arbeiten. Die Eine Metaanalyse kam 2006 eher zurückhaltend zum Schluss, Tamiflu verkürze Symptome und könne Komplikationen reduzieren. Doch dann stellte sich heraus, dass wichtige Studien nicht publiziert waren und dass die publizierte Literatur nur einen Ausschnitt des gesamten Studienprogramms des Herstellers Roche zeigte.

Das ist ein zentrales Problem der modernen Arzneimittelbewertung: Nicht nur das Resultat einer Studie zählt, sondern auch, welche Studien überhaupt sichtbar werden, wie Endpunkte definiert werden, wie Nebenwirkungen erfasst werden und wer Zugang zu den Rohdaten hat. Wenn der Hersteller die Daten besitzt, die Publikation kontrolliert und nur ein Teil des Materials in Fachzeitschriften erscheint, entsteht schnell ein verzerrtes Bild — ganz ohne plumpe Fälschung. Wir sprechen dann von publication bias.

Der Kampf von Cochrane und BMJ gegen Roche

Die Tamiflu-Kontroverse wurde deshalb zu einem Meilenstein der Open-Data-Bewegung in der Medizin. Die Cochrane-Forscher um Tom Jefferson und Peter Doshi wollten die ursprünglichen Studienberichte sehen: nicht nur die publizierten Kurzfassungen, sondern die vollständigen klinischen Studienberichte, die sogenannten Clinical Study Reports. Diese Dokumente enthalten Protokolle, Änderungen am Studienplan, detaillierte Methoden, Resultate, Nebenwirkungen, Fallberichte und regulatorische Kommentare. Es sind oft hunderte oder tausende Seiten pro Studie — genau jene Informationen, die man braucht, um ein Medikament wirklich unabhängig zu beurteilen.

Roche gab diese Daten nicht frei. Es folgte ein jahrelanger öffentlicher Druck. Das BMJ machte daraus eine offene Kampagne. Fiona Godlee, damals Chefredaktorin des BMJ, bezeichnete Tamiflu als exemplarischen Fall: Regierungen hätten Milliarden ausgegeben, Millionen Menschen hätten das Medikament erhalten, aber die Datenbasis bleibe weitgehend unter der Kontrolle des Herstellers.

Vor einem britischen Parlamentsausschuss sagte Godlee sinngemäss, man sehe hier die Absurdität des Systems: Es gebe nicht nur eine Handvoll Tamiflu-Studien, sondern ein grosses Studienprogramm, mehrheitlich von Roche finanziert und kontrolliert. Wenn aber nur selektive Teile davon publiziert würden, entstehe ein partielles, unvollständiges und potenziell irreführendes Bild.

Roche knickt ein

Nach jahrelangem Druck erhielten die Cochrane-Forscher schliesslich Zugriff auf umfangreiche Studienberichte — über 100 Clinical Study Reports, zusammen mehr als 150’000 Seiten. Die Neubewertung erschien 2014 in Cochrane und im BMJ.

Das Resultat war wesentlich nüchterner als die frühe Hoffnung: Oseltamivir verkürzte die Dauer der Symptome bei Erwachsenen im Mittel um etwa 17 Stunden. Also weniger als einen Tag. Ein überzeugender Effekt auf Hospitalisationen fand sich nicht. Die Evidenz für die Verhinderung von Pneumonien und anderen Komplikationen war unzuverlässig, unter anderem weil Komplikationen schlecht definiert oder nicht objektiv bestätigt waren. Gleichzeitig erhöhte Oseltamivir das Risiko für Übelkeit und Erbrechen; in Prophylaxe-Studien wurden auch neuropsychiatrische und renale Ereignisse diskutiert.

Cochrane formulierte die Konsequenz vorsichtig, aber klar: Der Nutzen sei klein, klinisch bedeutsame Effekte auf Komplikationen und Transmission seien nicht belegt, und die Balance zwischen Nutzen und Schaden müsse bei Behandlung, Prophylaxe und Lagerhaltung berücksichtigt werden. Doch die Pflichtlager waren eingekauft.

Wie Evidenz “gemacht” wird

Die Tamiflu-Geschichte ist deshalb mehr als eine Geschichte über ein einzelnes Medikament. Sie zeigt, wie Arzneimittel-Evidenz durch mehrere Mechanismen verzerrt werden kann.

• Erstens durch selektive Publikation. Wenn positive oder günstige Analysen eher veröffentlicht werden als neutrale oder ungünstige, sieht ein Medikament besser aus, als es ist.
• Zweitens durch Kontrolle der Rohdaten. Fachartikel sind oft stark verdichtete Darstellungen. Was nicht im Artikel steht, bleibt unsichtbar — es sei denn, unabhängige Forscher erhalten Zugang zu den Studienberichten.
• Drittens durch weiche Endpunkte. “Pneumonie” klingt nach einem harten klinischen Ereignis. Wenn aber keine klare radiologische oder mikrobiologische Bestätigung verlangt wird, kann ein solcher Endpunkt erstaunlich elastisch werden.
• Viertens durch „ethische“ Blockierung weiterer Studien. Sobald ein Medikament zum Standard erklärt ist, wird es schwierig, dieses noch randomisiert gegen Placebo zu testen. Es sei unethisch, Patienten das Medikament vorzuenthalten. Faktisch heisst das: Erkenntniszuwachs wird erschwert.

Genau das ist bei Tamiflu geschehen. Einige Zentren taten sich offenbar auch in der REMAP-CAP-Studie schwer damit, kritisch kranke Influenza-Patienten einer Gruppe ohne antivirale Therapie zuzuweisen. Doch es hat sich gelohnt: Am wenigsten Todesfälle in der Gruppe, die kein Medikament erhielt. Chapeau, für die Zentren, die bei REMAP-CAP mitgemacht haben.

Was bedeutet das für das Schweizer Pflichtlager?

Der Bund will das Tamiflu-Lager drastisch reduzieren, aber nicht ganz aufgeben. Begründet wird dies damit, dass Tamiflu weiterhin für hospitalisierte Patientinnen und Patienten oder Personen mit erhöhtem Komplikationsrisiko verfügbar sein soll. Diese Strategie klingt moderat. Ist sie sinnvoll?

Als Tamiflu eingeführt wurde, hat man Patienten nur ganz früh im Verlauf behandelt. Wenn jemand hospitalisiert ist, ist es zu spät. Ein Pflichtlager für hospitalisierte schwere Fälle ist daher kaum nachvollziehbar. Sollte die neue Studie bestätigt werden, wäre von einer Behanldung hospitalisierter Personen abzuraten.

Wozu dann das Pandemielager? Natürlich ist Pandemieplanung nie einfach. Ein antivirales Medikament kann theoretisch Zeit gewinnen, insbesondere bevor Impfstoffe verfügbar sind. Aber Pflichtlager sind nicht gratis. Sie binden Geld, Logistik, Aufmerksamkeit und Vertrauen. Wenn Millionen Kapseln nach Jahren ungebraucht vernichtet werden müssen, ist das nicht nur ein buchhalterisches Problem. Es ist ein Hinweis darauf, dass der erwartete Nutzen des Lagers möglicherweise nie sauber belegt war.

Wenn der Bund Tamiflu weiter lagern will, muss er diesen Entscheid mit sauberen Daten erheben. Und der Entscheid müsste, basierend auf den Daten nachvollziehbar sein.

Nach den bisherigen Cochrane-Daten und den neuen REMAP-CAP-Resultaten ist eine Pflichtlagerhaltung mit dem Ziel, schwere Influenza-Verläufe im Spital relevant zu verbessern, kaum überzeugend. Wenn überhaupt, müsste Tamiflu als eng begrenztes Instrument verstanden werden: möglicherweise nützlich in sehr früher Krankheitsphase oder in ausgewählten Einzelfällen, aber nicht als robuste Versicherung gegen schwere Pandemie-Mortalität.

Die eigentliche Lehre

Tamiflu zeigt, wie gefährlich es ist, wenn Plausibilität, Dringlichkeit und Herstellerdaten zusammen eine medizinische Gewissheit erzeugen, bevor die entscheidenden Fragen beantwortet sind.

Die entscheidende Frage war nie, ob Oseltamivir im Labor ein Influenzavirus hemmt. Das tut es. Die Frage war: Verhindert es bei Menschen schwere Verläufe, Hospitalisationen und Todesfälle? Genau für diese Fragen war die Evidenz über Jahre schwach, unvollständig oder indirekt. Trotzdem wurde das Medikament zu einem zentralen Baustein staatlicher Pandemieplanung. Auch basiernd auf einer unvollständigen Datenlage – da gezielt Daten nicht publiziert wurden.

Das sollte uns vorsichtig machen — nicht nur bei Tamiflu, sondern bei jedem neuen “Gamechanger”, der in einer Krise mit plausibler Biologie, selektiven Daten und politischem Druck auf den Markt kommt.

Post-scriptum: Warum ich Tamiflu trotzdem nicht ganz abschreiben würde

Nun werde ich wohl einige Leserinnen und Leser vielleicht überraschen: Trotz allem bin ich persönlich nicht überzeugt, dass Tamiflu  eine unwirksame Substanz ist. Meine Erfahrung als virologisch geschulter Infektiologe sagt mir eher: Wir haben das Medikament vermutlich einfach falsch eingesetzt.

Während der Schweinegrippe-Pandemie hatten wir Beobachtungen dokumentiert, die mich bis heute beschäftigen. Personen, die Tamiflu wirklich sehr früh einnahmen — innerhalb der ersten sechs Stunden nach Auftreten der Prodromalzeichen, also Fiebergefühl, Muskelschmerzen, Mattigkeit, dieses typische “jetzt kommt die Grippe”-Gefühl  — waren am nächsten Tag häufig bereits wieder fieberfrei.

Das ist keine randomisierte Studie und kein Beweis. Aber es passt biologisch gut zum Wirkmechanismus. Ein Neuraminidasehemmer kann die Ausbreitung des Virus nur dann relevant bremsen, wenn die Virusreplikation noch am Anfang steht. Wenn die Infektion etabliert ist, der Patient schon deutlich krank ist, kommt die Substanz zu spät. Dann behandeln wir nicht mehr die frühe Virusausbreitung, sondern die Folgen der bereits ausgelösten Erkrankung.

Doch genau dieses Szenario ist in der Praxis nicht umsetzbar. Man müsste Influenza sehr früh erkennen, das Medikament sofort verfügbar haben und gleich einwerfen. So würde es möglicherweise helfen.

Zu diesem Beitrag wurde ich durch einen Artikel von Maryanne Demasi inspiriert, die die neue REMAP-CAP-Studie und die lange Tamiflu-Kontroverse kürzlich ausführlich aufgearbeitet hat.