Wann ist die Evidenz ausreichend
Vor einigen Wochen fiel mir im JAMA ein kurzes Editorial auf. Eigentlich der Nachdruck eines Editorials aus dem Jahr 1916. Sinngemäss schreibt der Autor, dass Ärztinnen und Ärzte immer wieder Entscheidungen treffen müssen, obwohl ihr Wissen unvollständig ist. Wer glaube, endgültige Wahrheiten gefunden zu haben, werde früher oder später von der Geschichte korrigiert.
Unsicherheit und medizinische Entscheidungen
Diese Aussage aus 1916 könnte nicht aktueller sein. Die meisten Menschen stellen sich wissenschaftlichen Fortschritt erstaunlich geradlinig vor. Zunächst weiss man nichts. Dann erscheinen die entscheidenden Studien und nun kennt man die Wahrheit, unverrückbar. Doch neue Erkenntnisse entstehen Schritt für Schritt. Eine biologische Hypothese wird durch Laborarbeiten gestützt, erste klinische Beobachtungen kommen hinzu, kleinere Studien folgen, später grössere Untersuchungen. Mit jeder neuen Arbeit wird das Bild etwas vollständiger. Irgendwann stellt sich die Frage, ob das vorhandene Wissen bereits genügt, um zu handeln, oder ob man besser auf weitere Daten wartet. Und dann kommen neue Erkenntnisse, die uns wieder zweifeln lassen.
Frühere medizinische Massnahmen oft belächelt
Die Geschichte der Medizin zeigt, dass wir uns immer wieder irren. Manchmal greifen wir zu früh ein und stellen später fest, dass eine Intervention mehr Schaden als Nutzen angerichtet hat. Manchmal warten wir so lange auf den endgültigen Beweis, dass wir eine sinnvolle Behandlung unnötig verzögern. Und wann wissen wir genug, um zu entscheiden?
Und nicht selten treffen wir falsche Entscheidungen. Ich erinnere mich an meine Schulzeit: erstaunlich viele meiner Klassenkameraden hatten keine Mandeln mehr. Eine Tonsillektomie gehörte damals fast schon zum normalen Aufwachsen. Heute wissen wir, dass der Eingriff bei den meisten Kindern unnötig war und dass die Nachteile überwiegen. Doch die damaligen Ärztinnen und Ärzte handelten gemäss den damaligen Empfehlungen. Erst eine systematische Überprüfung der Resultate führte zu einer deutlich zurückhaltenderen Indikationsstellung.
Auch ich habe solche Erfahrungen gemacht. Ende der 1980er-Jahre durfte ich am Kantonsspital St. Gallen die HIV-Sprechstunde aufbauen. Seit 1988 hatten wir erste medikamentöse Therapien gegen HIV eingesetzt. Wir waren hoffnungsvoll, doch der Erfolg war bescheiden. Anfangs der 90-er Jahre war ich während zweieinhalb Jahren im Ausland, und ein Kollege übernahm in dieser Zeit die Leitung des Teams. Er war deutlich zurückhaltender mit dem Einsatz der ersten HIV-Medikamente.
Zurückhaltung könnte sinnvoll sein
Als ich zurückkehrte, erschien mir diese Vorsicht zunächst fast übertrieben. Doch wir mussten bald erkennen, dass bei fast allen behandelten Patienten das HIV-Virus Resistenzen entwickelte. Mit den ersten hochwirksamen Dreierkombinationen ab Mitte der 90-er Jahre begann eine neue Ära der HIV-Therapie. Plötzlich wurde uns klar, dass unsere Patientinnen und Patienten, die bisher mit einer Therapie zugewartet hatten, einen unerwarteten Vorteil hatten. Weil sie nicht mit den frühen Monotherapien behandelt worden waren, hatten ihre Viren praktisch nie Resistenzen entwickelt. Während andere Zentren zunehmend mit resistenten Viren zu kämpfen hatten, hatten diese zuvor nicht behandelten Patienten ein deutlich besseres Ansprechen auf die Therapie.
Rückblickend hatte die Zurückhaltung meines Kollegen unseren Patienten einen entscheidenden Vorteil verschafft. Sein Entscheid war zwar gegen den damals herrschenden Mainstream, doch für unsere Patienten ein Segen.
Diese Anekdote zeigt, dass Zurückhaltung manchmal die bessere Strategie sein kann, wenn eine Intervention selbst erhebliche Risiken birgt. Die ersten HIV-Monotherapien waren eben nicht harmlos. Sie führten häufig zur Entwicklung von Resistenzen und konnten dadurch den langfristigen Behandlungserfolg erheblich beeinträchtigen. Diese Erfahrung hat mich gelehrt, dass man eine neue Therapie nie allein nach ihrem möglichen Nutzen beurteilen darf, sondern immer auch nach ihrem möglichen Schaden.
Ein weiteres Beispiel einer Entscheidung gegen den Mainstream betraf 2008 die Veröffentlichung des Swiss Statements. Dabei ging es um die Information an unsere HIV-positiven Patienten, denen wir mitteilten, dass gemäss der vorhandenen Evidenz die Wahrscheinlichkeit einer HIV-Übertragung unter einer gut durchgeführten Therapie praktisch unmöglich sei. Die meisten anderen Länder haben kritisiert, dass wir zu wenig Evidenz für diese Haltung hatten. Wir waren anderer Meinung und haben das auch begründet.
Natürlich konnten wir damals nicht beweisen, dass eine Übertragung unmöglich war. Streng genommen kann man das auch heute nicht. Darum ging es auch gar nicht. Entscheidend war vielmehr die Frage, ob die vorhandene Evidenz bereits ausreichte, um betroffenen Paaren eine Empfehlung zu geben. Als acht Jahre später die Ergebnisse von HPTN 052 publiziert wurden und schliesslich in der Formel U = U ihren Niederschlag fanden, bestätigten sie im Wesentlichen jene Einschätzung, zu der wir aufgrund der damals verfügbaren Daten bereits gelangt waren.
Für mich war dies jedoch weniger eine Bestätigung des Swiss Statements als vielmehr eine Bestätigung eines allgemeinen Prinzips. Gute medizinische Entscheidungen entstehen selten erst dann, wenn die letzte Studie publiziert worden ist. Sie entstehen dann, wenn die vorhandene Evidenz sorgfältig gewichtet wird und gleichzeitig offen ausgesprochen wird, wo Unsicherheiten bestehen. Genau dieselbe Frage sollte mich wenige Jahre später während der COVID-Pandemie erneut beschäftigen.
COVID, Vitamin D und die Angst, sich zu irren
Im Jahr 2020 ging es nicht um HIV, sondern um eine neue Corona-Infektion. Kaum ein Thema entwickelte sich wissenschaftlich so rasant wie COVID-19. Täglich erschienen neue Arbeiten, Empfehlungen änderten sich im Monatsrhythmus und kaum jemand hätte damals behaupten können, den vollständigen Überblick zu besitzen. Rückblickend überrascht mich deshalb nicht, dass einzelne Empfehlungen später korrigiert werden mussten. Erstaunlich wäre vielmehr gewesen, wenn dies nicht geschehen wäre.
Bereits in den ersten Monaten der Pandemie fielen jedoch zwei Dinge auf. Zum einen gab es eine überzeugende biologische Erklärung dafür, weshalb Vitamin D den Verlauf einer Virusinfektion beeinflussen könnte. Vitamin D reguliert die angeborene Immunität, stärkt die Barrierefunktion der Schleimhäute und dämpft überschießende Entzündungsreaktionen. Zum anderen erschienen innerhalb kurzer Zeit zahlreiche Beobachtungsstudien, die übereinstimmend zeigten, dass Menschen mit einem tiefen Vitamin-D-Spiegel häufiger schwer an COVID-19 erkrankten. Keine dieser Studien konnte für sich allein einen kausalen Zusammenhang beweisen. Aber wie so oft in der Medizin entstand allmählich ein Mosaik, bei dem immer mehr Steine ein klareres Bild zeigten.
In diese Zeit fiel auch die Beobachtung des sogenannten «Wunder von Elgg» (siehe Infekt.ch). In einem Pflegeheim kam es trotz eines größeren Ausbruchs kaum zu schweren Krankheitsverläufen. Pikant: Die Bewohner wurden regelmässig mit ausreichend Vitamin D versorgt. Natürlich beweist eine solche Beobachtung nichts. Einzelne Ereignisse können Zufall sein, und aus Anekdoten entstehen noch keine Leitlinien. Trotzdem beginnt wissenschaftliches Denken häufig genau an diesem Punkt. Jemand macht eine unerwartete Beobachtung und fragt sich, ob sie zu den bisherigen Erkenntnissen passt oder ihnen widerspricht. Gute Wissenschaft lebt nicht davon, Anekdoten zu glauben, sondern davon, sie ernst genug zu nehmen, um daraus überprüfbare Hypothesen zu entwickeln. Doch viele Fachgesellschaften hielten die wachsende Evidenz (hier, hier und hier) für Rolle von Vitamin D in der Infektabwehr für unzureichend und lehnten eine generelle Empfehlung ab. Publizierte Studien, welche eine erhöhte Komplikationsrate bei Vitamin D Mangel zeigten, wurden von Zeitschriften sogar aktiv zurückgezogen (hier und hier), als ob es ein Drama gewesen wäre, wenn die Hälfte der Bevölkerung, von der wir wissen, dass sie einen Vitamin D Mangel haben, diesen Mangel korrigiert hätten.
Nichtstun ist auch eine Entscheidung
Erst zwei bis drei Jahre später – leider viel zu spät – wurden die Vermutungen mit überzeugenden Beobachtungsstudien bestätigt. Menschen, die eine gute Vitamin D Versorgung hatten, hatten viel seltener mit Komplikationen der Covid-Erkrankung zu rechnen. In der Retrospektive müssen wir anerkennen, dass die Zurückhaltung bezüglich Vitamin D Substitution infolge «bescheidener» Evidenz ein folgenschwerer Fehler war. Dennoch haben viele Mediziner Mühe, die Wirkung von Vitamin D zu anerkennen, angeblich weil sauber durchgeführte randomisierte Studien fehlen.
Man kann Studien unterschiedlich gewichten. Man kann über mögliche Verzerrungen diskutieren oder darauf hinweisen, dass Beobachtungsstudien grundsätzlich keine endgültigen Beweise liefern. All das ist richtig. Doch viel wichtiger ist die Frage: Hätten wir nicht den Mut haben sollen, auch bei schwacher Evidenz, Menschen mit einem nachgewiesenen Vitamin-D-Mangel eine einfache, kostengünstige und bei vernünftiger Dosierung praktisch nebenwirkungsfreie Supplementierung zu empfehlen?
Was tun, wenn die Entscheidung nicht einfach fällt
Nicht selten stehen wir in der Medizin vor einer Entscheidung: Hilft die Intervention, oder könnte sie eher Schaden anrichten. Wir sprechen dann von Equipoise. Gemeint ist damit ein Zustand, in dem die Vor- und Nachteile unterschiedlich zu werten sind und kaum eine eindeutige Entscheidung möglich ist. Gerade dann sind wir als ÄrztInnen besonders gefordert. Nicht darin, den Patienten eine Entscheidung abzunehmen, sondern darin, die vorhandene Evidenz verständlich einzuordnen, Unsicherheiten offen anzusprechen und gemeinsam mit den Patienten einen Weg zu suchen, der den wissenschaftlichen Erkenntnissen ebenso Rechnung trägt wie den Vorstellungen und Prioritäten des betroffenen Menschen. Ein Vorgehen, das im Englischen mit «shared decision making» bezeichnet wird.
Ein gutes Beispiel dafür ist die Frage des Stillens bei gut behandelten HIV-positiven Müttern. Während viele Jahre ein kategorisches Stillverbot galt, hat sich die Situation mit den hochwirksamen antiretroviralen Therapien grundlegend verändert. Das Risiko einer HIV-Übertragung unter vollständig supprimierter Viruslast ist vernachlässigbar klein geworden. Vielleicht haben die Medikamente in der Muttermilch theoretisch noch eine nachteilige Wirkung. Gleichzeitig wissen wir aber, dass auch der Verzicht auf das Stillen Nachteile für Mutter und Kind mit sich bringen kann. Obwohl in dieser Situation shared decision making naheliegt, wurde unsere entsprechende Publikation 2018 noch als Provokation aufgefasst und noch heute, haben sich nicht alle Länder dem Schweizer Vorschlag angeschlossen.
Sorgfältiger Umgang mit Evidenz bleibt zentral
Die Medizin hat sich in den letzten Jahrzehnten massiv gewandelt. Und doch sind die zentralen Fragen geblieben. Neue Krankheiten kommen hinzu, neue Medikamente werden entwickelt, diagnostische Möglichkeiten werden immer raffinierter. Geblieben ist jedoch die Notwendigkeit, Entscheidungen unter Unsicherheit zu treffen. Daran hat sich seit dem Editorial im JAMA von 1916 erstaunlich wenig geändert.
Die Geschichte lehrt uns vor allem eines: Wir sollten vorsichtig sein mit endgültigen Urteilen. Manche Therapien, die einst als grosser Fortschritt gefeiert wurden, verschwanden später wieder aus den Lehrbüchern. Andere Empfehlungen, die zunächst auf Skepsis stiessen, wurden mit den Jahren zum medizinischen Standard. Rückblickend erscheint vieles selbstverständlich. In der jeweiligen Gegenwart war es das selten.
Vielleicht werden unsere Nachfolger in zwanzig Jahren auch über einige unserer heutigen Überzeugungen den Kopf schütteln. Als Kind schien es selbstverständlich, dass man bei zahlreichen Kindern die Mandeln entfernte. Heute wirkt diese Praxis überzogen. Vielleicht wird man eines Tages auch über die jährliche COVID-Booster-Impfung den Kopf schütteln. Meine Leser wissen, dass ich einen solchen Vergleich durchaus für denkbar halte. Ob ich damit recht lag, wird erst die Zeit zeigen.
Ich würde mir sogar wünschen, dass einige meiner heutigen Überzeugungen in zwanzig Jahren überholt sind. Das wäre kein Zeichen des Scheiterns, sondern des Fortschritts. Wissenschaft lebt nicht davon, dass wir einmal gefundene Antworten verteidigen. Sie lebt davon, dass wir bereit sind, bessere Antworten anzunehmen, wenn neue Erkenntnisse dies rechtfertigen.
Das über 100 Jahre alte JAMA-Editorial erinnert uns an die wichtige Aufgabe, welche jede Generation von Ärztinnen und Ärzten immer wieder lösen müssen: Wann wissen wir genug über eine Intervention, um verantwortungsvoll zu handeln. Und die Covid-Pandemie hat uns wieder gezeigt, dass für ein verantwortungsvolles Handeln immer auch Sorgfalt, Besonnenheit und das Gespräch mit den Patienten notwendig ist.
Die Medizin liefert uns selten Gewissheiten. Sie liefert Wahrscheinlichkeiten. Was sie uns nicht abnimmt, ist die Verantwortung, aus diesen Wahrscheinlichkeiten gemeinsam mit unseren Patientinnen und Patienten eine gute Entscheidung zu treffen.
Beitragsbild: Schwierige Entscheidung, ChatGpt 22.7.26
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Bisherige Kommentare
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Jürgen Fehrenbach
Diesem Artikel ist nichts hinzuzufügen und er beschreibt sehr klar, was man als Arzt (26 Jahre lang, davon 20 Jahre Hausarzt) täglich life erlebt: es gibt keine absolute Sicherheit, oft braucht es Bauchgefühl und Pragmatismus neben aller „Evidenz“ und man muss immer besonnen schauen, dass man nicht zu stark in die eine -pragmatische – oder andere -reine Evidenzgläubigkeit – Richtung geht. Danke lieber Kollege Vernazza.
Hansueli Stettler
Guten Tag Pietro Vernazza
Danke für den neuen Bericht!!!
feedback: der erste Link zu den zurückgezogenen Studien ist nicht vorhanden / operativ!
Publizierte Studien, welche eine erhöhte Komplikationsrate bei Vitamin D Mangel zeigten, wurden von Zeitschriften sogar aktiv zurückgezogen (hier und hier), als ob es ein Drama gewesen wäre, wenn die Hälfte der Bevölkerung, von der wir wissen, dass sie einen Vitamin D Mangel haben, diesen Mangel korrigiert hätten.
Nicole
wieder einmal ein grossartiger Beitrag! Danke Ihnen sehr dafür Herr Vernazza
Manfred Klugger Markwalder Bolligen
Guten Tag,
ich bin durch einen Beitrag von Ihnen im Jahr 2020 zu Corona auf sie aufmerksam geworden und verfolge seither ihre Publikationen. Sie sprechen mir damit aus dem Herzen. Ich war damals ebenfalls schon zur selben Meinung gekommen, die Kinder müssten wieder alle in die Schule. Vermutlich sind sie mit dieser Forderung auf heftige Gegenwehr gestossen, da sie darauf eher verstummt sind. Ich hatte einen Kollegen, der nach seinem öffentlichen Outing nicht mehr als Belegarzt arbeiten durfte, ein anderer bekam ein Berufsverbot, weil er „Maskenzeugnisse“ ausstellte. Ich habe etwas ähnliches erlebt. Nun, ich kann für mich sagen, dass ich als Hausarzt meine Patient*innen gut über die Runden gebracht habe, indem ich im Stillen wehement von der Impfung abgeraten habe. Dass es ein Laborvirus ist, war mir sehr früh klar. Hat doch Pfeiser eben diesen 1980 patentieren lassen, wie ich aus einer Sequenz eines Beitrages aus den Europarat erfahren habe. Spätere Belege nach der Pandemie, zum Beispiel des deutschen Bundesnachrichtendendienstes, folgten.
Da setzen die offiziellen Präventionsmassnahmen an einer völlig falschen Stelle an. Es gäbe noch sehr viel dazu zu sagen, aber ich möchte sie nicht langweilen.
Wie wenig Ärzte und die Politik von den verstandesmässigen und wissenschaftlichen Grundlagen geleitet werden in diesem Zusammenhang, ist erschütternd. Eine Aufarbeitung findet nicht statt aus Scham, sich selbst öffentlich über einen Irrtum zu outen. Versagt haben die zuständigen Kommissionen, die Gesundheitsbehörden, alle politischen Parteien, bis zu den Gerichten.
30% der Bevölkerung haben sich nicht impfen lassen. Das Das sind etwa so viel wie der Anteil der grössten politischen Partei in der Schweiz. Und ich bin mir sicher, dass sich mindestens 20% nur auf grösseren Druck diese über sich ergehen liessen. Sind in etwa 50%. Und alle wurden und werden als Minderheit betrachtet und wurden als Idioten bezeichnet.
Merkwürdige statistische Interpretation.
Ich staune und bin besorgt.
Herzliche Grüsse
Manfred Klugger
Ehemaliger Hausarzt und Komplementärmediziner
G.A.
Ich erinnere noch den verzweifelten Youtube-Beitrag eines Krankenhausarztes, der seine Beobachtung berichtete, dass die an Covid-Erkrankten häufig durchgeführte invasive Beatmung zu zahlreichen Todesfällen führte, während der Verzicht sie überleben ließ, und dringend darum bat, sie zu unterlassen und mildere Formen der Atemunterstützung zu bevorzugen. Er hatte wohl in der Krankenhaus-Hierarchie und im Kollegenkreis darauf hingewiesen, wurde aber abgeblockt.
Der yt-Beitrag war kurz danach von dem Corona-Regime gelöscht worden.
Man konnte fast den Eindruck gewinnen, dass möglichst viele Tote regelrecht erwünscht waren.
Bea M.
Oh da gibt es noch vieles unter der Sonne, das evidenzbasiert wäre und trotzdem tausendfach ignoriert wird. Es geht also auch anders rum! Z. B. der Fakt, dass Arthrose und Schmerzen (und viele andere degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats) by the way) vor allem eines sind: Korrelation und nicht Ursache und Wirkung…
Danke Herr Vernazza für Ihre kritischen Beleuchtungen. Eine interessierte Praxisassistentin
Ute Lohmeyer
Ein schmerzender, verstopfter Tränenkanal, eine Sondierung, die zu einem Infekt führt, als Folge Antibiotika nötig.
Der Hinweis eines Anästhesie Kollegen, ich solle doch mal Nasentropfen zum abschwellen ins Auge tun, so habe er es bei seinen Kindern gemacht –brachte die Lösung – innerhalb von wenigen Stunden war das Problem gelöst, die Operation abgesagt, der Tränenkanal wieder frei.
Dazu gibt es keine Studien, aber der Erfolg gab mir recht – auch im Verlauf der Jahre, wenn ich Gleiches empfohlen habe.
Danke, Pietro
Prof. em. Dr. med. Pietro Vernazza Autor
Interessant, Ute. Danke für diesen Hinweis. Ein nicht seltenes Problem und eine einfache Lösung.
Dr. med. Marianne Bredow
Sehr geehrter Herr Kollege,
vielen Dank für ihre klugen,ruhigen,sachlichen Artikel, die ich seit 2020 regelmäßig lese und inhaltlich teile!( Die Hetze gegen -kontrollierte-VitaminD-Supplementierung z.B. finde ich höchst verwunderlich… unter meinen Patienten ,die supplementieren, hatte ich keinen einzigen schweren Covid-fall)
Sie sind eindeutig kein Schwurbler und pauschaler Impfgegner, auch wenn immer wieder versucht wird, Sie in diese Ecke zu drängen ( und Sie natürlich auch aus diesem Lager Zustimmung erhalten)- bleiben Sie so wissenschaftlich argumentierend wie bisher!
Prof. em. Dr. med. Pietro Vernazza Autor
Sehr geehrte Frau Kollega
Besten Dank für Ihre Rückmeldung. Es ist wirklich seltsam, mit welcher Energie gewisse Kreise das Vitamin D schlecht machen. Die regelmässigen Versuche von Diffamierung muss ich aushalten. Ich schätze die treue Leserschaft, die das anders sieht.
Vielen Dank für Ihre Unterstützung
herzlich, Pietro Vernazza
AN
Vielen Dank für den guten Artikel.
Eins darf aber nicht vergessen werden: „follow the money“
Gerade bei Corona hatte ich den Eindruck, daß viele Kollegen nur zu gern geimpft haben,
weil es die Umsätze erhöht hat.
Sollte keiner von ihnen nicht wenigsten etwas im Zweifel gewesen sein ?
Werner Vontobel
Die NZZ hat damals eine ganze Seite zum „Wunder von Elgg“ geschrieben und meinte, dass dies kein Zufall sein könnte. Es gelte nun, die Ursache zu erforschen. Der Kollege Shraga Elam hat dann beim zustäbdigen Heimarzt namens Zürcher nachgefragt und erfahren, dass alle Heimbewohner wochentlich 5600 iE, Vitamin D erhielten. Danach wandten wir uns via deren Pressesprecher an die zuständige kantonale Gesundheitsdirektorin Riklin und hängten ein paar einschlägige Studien an. Antwort: Frau Riklin habe wichtigeres zu tun, als sich mit solchen abwegigen Theorien zu beschäftigen.
Ähnliches geschah im Kanton Schwyz, wo ein anderer für ein Altersheim zuständiger Arzt ebenfalls mit Vitamin D seine Patienten gesund hielt. Anfragen bei Swissmedic und bei der „Taskforce“ wurden abgeschmettert.
Prof. em. Dr. med. Pietro Vernazza Autor
Herzlichen Dank für diese Ergänzung. In den letzten Jahren haben mir einige Kollegen, die ein Altersheim betreuen, genau die gleichen Erfahrungen berichtet. Nicht nur Frau Riklin hatte besseres zu tun. Ich weiss auch, dass eine Fachperson im 2020 das BAG und auch die Task-force mehr als einmal angeschrieben hatte und die Vitamin D Versorgung von älteren Menschen angeregt hatte. Doch die „Spezialisten“ hatten ihr geantwortet, dass die Vitamin D Wirkung nicht bewiesen sei.
Daniel Manser
Merci lieber Pietro für diesen tollen Beitrag. Die „Corona Pandemie im 2020“ war für mich persönlich ein grosser Augenöffner…Als bis dahin klarer Verfechter der wissenschaftlichen Linie: „Correlation is not Causation“ sehe ich die Zusammenhänge heute differenzierter: wo ein Muster und/oder eine Korrelation besteht ist eine direkte Abhängigkeit wahrscheinlich.
Dr. med. Joachim Wode
Wie wahr! …und vielen herzlichen Dank für alle kritischen Diskussionsbeiträge von Prof. Vernazza.
Corona und das Verhalten mancher Ärzte hat seit 2020 vieles pointiert, vor allem die Abhängigkeit von ‚Wissenschaftlern‘ von Big Pharma und von erreichbaren Geldtöpfen, wie es in anderen Bereichen wie Wirtschaft, Medien und Politik schon längst evident war. Für die Skeptiker war es DER Augenöffner und ein trauriges Erwachen aus einem nicht für möglich gehaltenen Albtraum ….
Barla Aumer
Lieber Pietro
Einmal mehr hast Du es geschafft, diesen “ medizinischen
Spagat“ behutsam, aber dennoch in klare Worte zu fassen.
Grazie mille,Pietro
Barla