Verhindert Vitamin D vielleicht auch Herzinfarkt?

Vitamin D ist eines dieser Moleküle, das immer wieder Schlagzeilen macht. Mal gilt es als Wundermittel, mal als nutzlos. Auf diesem Blog habe ich bereits oft darüber geschrieben, nicht zuletzt deshalb, weil Vitamin-D-Mangel extrem wichtig für eine gute Infektabwehr ist. Tatsächlich ist Vitamin-D-Mangel aber auch mit einer erstaunlichen Zahl von Gesundheitsproblemen assoziiert: Von Infekten bis zu Stoffwechselstörungen, und sogar mit erhöhter Gesamtmortalität.

Das Hauptproblem für die wissenschaftliche Akzeptanz einer Vitamin-D-Wirkung war bisher, dass grosse Interventionsstudien wenig Effekte zeigten. Doch diese Studien hatten eine Gemeinsamkeit: Sie gaben Vitamin D praktisch immer in fixer, tiefer Dosis – ohne darauf zu achten, welchen Blutspiegel die Teilnehmenden erreichten. Das ist ungefähr so, als würde man Blutdruckmedikamente in fixer Dosis geben und hoffen, dass der Blutdruck schon irgendwie sinkt.

Genau hier setzt eine neue Studie an, die letzte Woche an der Konferenz der American Heart Association vorgestellt wurde: die TARGET-D Studie. Sie ist meines Wissens die erste randomisierte Studie weltweit, die untersucht hat, ob ein gezielt hoher Vitamin-D-Spiegel das Risiko für erneute Herzinfarkte senken kann.

Was die Studie überhaupt untersuchte

Eingeschlossen wurden 629 Personen, alle innerhalb eines Monats nach einem Herzinfarkt. Das ist eine Hochrisikogruppe: Menschen, die bereits einen Herzinfarkt hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für einen zweiten.

Die Teilnehmenden wurden in zwei Gruppen randomisiert. Eine erhielt „usual care“, also die übliche medizinische Betreuung ohne spezifische Vitamin-D-Vorgaben. Die andere Gruppe erhielt Vitamin D3 in individuell angepassten Dosen – so lange titriert, bis ein Blutspiegel von über 100 nMol/l erreicht war. Das liegt damit deutlich über den Bereichen, die man in bisherigen Studien anstrebte.

Wichtig ist das Studiendesign: Die Autorinnen und Autoren wollten nicht wissen, ob irgendeine Vitamin-D-Dosis wirkt, sondern ob ein bestimmter Vitamin-D-Spiegel einen Unterschied macht. Das ist ein völlig anderer Ansatz als in früheren Studien.

Über eine durchschnittliche Beobachtungszeit von gut vier Jahren traten in beiden Gruppen insgesamt 107 kardiale Ereignisse auf. Die Autorinnen fassen diese Ereignisse unter dem Begriff MACE zusammen – das steht für „Major Adverse Cardiovascular Events“. Dazu gehören Tod, erneuter Herzinfarkt, Schlaganfall oder Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz.

Was die Grafik zeigt – und was das bedeutet

Die folgende Grafik stammt aus der Präsentation der Erstautorin Heidi May. Links ist die klassische Auswertung dargestellt, bei der alle Teilnehmenden in der zugeteilten Gruppe bleiben – unabhängig davon, ob sie den Zielwert erreicht haben oder nicht. Das nennt man Intention-to-Treat. Rechts zeigt dieselbe Grafik eine sogenannte Per-Protocol-Analyse. Diese berücksichtigt nur jene, die den avvisierten Zielbereich über 100 nMol/l tatsächlich erreicht haben.

Die Intention-to-Treat-Auswertung zeigt keinen signifikanten Unterschied im Gesamtereignis (MACE). Das ist nicht überraschend, denn die relativ kleine Studie war nicht darauf ausgelegt, kleine Unterschiede sicher nachzuweisen. Der statistische Begriff dafür lautet, dass die Studie „unterpowert“ ist – sie hat zu wenige Personen, um einen moderaten Nutzen mit Sicherheit zu erkennen.

Und wie steht es dann mit der Per-Protocol-Analyse? Die ist eigentlich nicht zulässig, doch in diesem Fall doch  dieser Studie ist sie ausnahmsweise sehr aussagekräftig. Denn die Intervention ist ja gerade nicht die Einnahme von Vitamin D, sondern das Erreichen eines bestimmten Blutspiegels. Nur mit einer Per-Protocol-Analyse lässt sich prüfen, ob das Erreichen dieses Zielwerts überhaupt einen Effekt hat.

Berücksichtigt man nun aber nur die Patienten, die den Zielwert von über 100 nMol/l erreicht haben (per-protocol Analyse), so findet sich doch eine eindrückliche Reduktion der Herzprobleme (MACE) um knapp 40%. Oder konkreter: Man muss 14 Patienten nach Herzinfarkt ausreichend mit Vitamin D versorgen, um einen erneuten Herzinfarkt zu verhindern. Allerdings erreicht das Resultat auch in der Per-Protocol-Analyse keine ausreichende Signifikanz.

Ein signifikantes Resultat zeigte sich allerdings für das Risiko „erneuter Herzinfarkt“ (MI). Eine signifikante Senkung des Risikos für einen erneuten Herzinfarkt von 7.9% auf 3.8%. Man muss also 25 Patienten mit Vitamin D behandeln, um einen Herzinfakrt zu vermeiden. Immer noch hoch effizient. Allerdinigs darf man solche „Untergruppen-Analysen“ nicht für bare Münze nehmen. Daher sprechen die Autoren auch von einer Hypothese-generierenden Studie. Aber sicher eine Hypothese, die es zu verfolgen gilt.

Wie glaubwürdig ist das Ergebnis?

Man muss vorsichtig bleiben: Die Studie war nicht verblindet, die Kontrollgruppe durfte selbst Vitamin D einnehmen und der primäre Endpunkt (MACE) war negativ. Nur die Untergruppen-Analyse zeigte ein Signal. Dennoch, das Signal ist bemerkenswert. Denn Vitamin-D-Mangel war in dieser Herzinfarktpopulation extrem häufig: 87 % hatten Werte unter dem Zielbereich. Um diesen Zielwert zu erreichen, benötigten die meisten Menschen mehr als 5’000 IE täglich. Nebenwirkungen traten nicht häufiger auf, insbesondere nicht Nierensteine – ein immer wieder geäusserter theoretischer Einwand.

Diese Daten sprechen dafür, dass ein gezielter Vitamin-D-Ausgleich in dieser Patientengruppe zumindest als wissenschaftliche Frage ernst genommen werden muss.

Wie schlägt sich Vitamin D im Vergleich mit Statinen?

Interessant ist ein Blick auf die Therapie, die wir allen Herzinfarktpatienten ganz selbstverständlich geben: Statine. Diese sind gut etabliert und reduzieren das Risiko eines erneuten Herzinfarkts im Durchschnitt um etwa 25 %. Eine der klassischen Arbeiten dazu stammt aus der „Heart Protection Study“ (HPS, 2002), einer grossen britischen Studie mit über 20’000 Teilnehmenden. Dort zeigte Simvastatin eine Reduktion schwerer vaskulärer Ereignisse um 24 % – bei guter Verträglichkeit.

Im Vergleich dazu wirkt die Reduktion der Reinfarktrate in TARGET-D – wenn sie sich bestätigen lässt – mindestens gleich stark, möglicherweise sogar stärker. Und das bei einer Intervention, die günstig und gut verträglich ist.

Es entsteht damit eine unbequeme Frage, die medizinisch legitim ist:

Sollte nicht jede Empfehlung zur Cholesterinsenkung automatisch eine Empfehlung zur optimalen Vitamin-D-Versorgung einschliessen?

Denn wenn ein einfaches, preiswertes und gut verträgliches Molekül das Risiko eines erneuten Herzinfarkts halbieren könnte, dann wäre es wissenschaftlich kaum vertretbar, dieses Potenzial zu ignorieren. Und wichtiger noch: Eine Intervention die zusätzlich zur hier untersuchten Wirkung zahlreiche weitere Vorteile bei Infektionskrankheiten, Autoimmunkrankheiten, Hautleiden und weiteren Problemen zeigt, müsste doch viel breiter empfohlen werden.

Fazit

TARGET-D beantwortet die Frage nach der Wirksamkeit von Vitamin D noch nicht endgültig. Aber sie zeigt etwas, das in der Vitamin-D-Forschung seit Jahren vermutet wird: Erst wenn man Vitamin D ausreichend hoch dosiert und auf einen sinnvollen Zielwert titriert, beginnt man überhaupt, eine Wirkung zu sehen.

Die Studie liefert ein klar erkennbares Signal: Menschen nach Herzinfarkt, die ihren Vitamin-D-Spiegel auf über 40 ng/ml anheben, haben möglicherweise ein deutlich geringeres Risiko für einen erneuten Herzinfarkt.

Das Ergebnis ist kein Beweis – aber ein Hinweis, der zu gross ist, um ignoriert zu werden. Die Daten rechtfertigen unbedingt eine grössere, verblindete Nachfolgestudie. Bis dahin lässt sich festhalten:

Vitamin-D-Mangel ist häufig, oft unerkannt und gut behandelbar. Und obwohl wir allen Herzinfarktpatienten Medikamente geben, die in ihrer Wirkung klar kleiner sind, fehlt bis heute in fast jeder Leitlinie ein Hinweis auf eine optimale Vitamin-D-Versorgung.

Vielleicht sollte sich das ändern.