4. November 2021

Covid-Zertifikat: Am besten geschützt sind Genesene

Das Covid-Zertifikat beschäftigt Bürger, Medien und Politik. Letztere hat heute angekündigt, das Genesenen-Zertifikat nun etwas zu optimieren. Wir begrüssen den Schritt, verstehen aber die Aussage zur zeitlichen Beschränkung bei Antikörper-Positiven nicht. Doch beginnen wir ganz vorne:

Was will das Zertifikat?
Das Covid-Zertifikat will es Menschen ermöglichen, ohne Angst vor einer Ansteckung und ohne Masken sich wieder an gesellschaftlichen Anlässen zu beteiligen. Dies die Sicht vieler Bürger, und sie geniessen diese neuen Freiheiten. Die politischen Entscheidungsträger sind der Meinung, dass wir ohne das Aufrechterhalten von gewissen Schutzmassnahmen wieder eine massive Belastung des Gesundheitswesens erleben würden. Diese Entscheidung wird auch durch die Prognose der Scientific task force gestützt (Update 26.10.21), wonach wir im Winter bei gleichbleibender Impfrate noch mit 30-40’000 Hospitalisationen zu rechnen haben. Wohl gibt es andere Stimmen, welche diese Bedrohung nicht so sehen (Günthard in NZZ vom 2.11.21, oder Vernazza Tagblatt vom 28.8.21), doch der Bundesrat muss sich an seine beratenden Gremien halten.

Wie können wir nun den Bundesrat unterstützen, wenn er gestützt auf die Empfehlungen seiner Task force einer Überlastung des Gesundheitssystems vorbeugen muss und überzeugt von der Notwendigkeit des Covid-Zertifikates ist. Wir alle hätten gerne eine wirksame Massnahme.

Kleines Gedankenexperiment:
Ich singe in einem Chor, wo Menschen wieder die Freude am Singen geniessen. Weil wir mehr als 30 Sängerinnen und Sänger sind, müssen alle, die nicht geimpft oder innert der letzten 6 Monate genesen sind vor jeder Probe unter meiner ärztlichen Aufsicht einen Antigentest durchführen.

Nehmen wir an, Sie haben Angst vor einer Ansteckung und sitzen in der vordersten Reihe im Tenor: Was würde Ihnen am ehesten Sorge bereiten: Der Tenor hinter ihnen

  • wurde vor 6 Monaten zweimal geimpft;
  • hat die Krankheit vor 5 Monaten durchgemacht;
  • hatte heute Abend vor einer Stunde einen negativen Antigen-Test?

Welchen Tenor hätten Sie gerne hinter sich?
Die vorherrschende Meinung ist vermutlich, dass die Impfung den besten Schutz bewirke. Viele wollen deswegen aus dem 3G ein 2G -Zertifikat machen (geimpft oder genesen). Doch ist das richtig? Wir haben hier bereits gezeigt, dass ein Antigen-Test sehr selten falsch negativ anzeigt, wenn infektionsfähiges Virus (nicht PCR-Signal) im Nasensekret vorhanden ist. Ein frischer Test dürfte mich daher sehr zuverlässig überzeugen, dass die gesteste Person hinter mir nicht ansteckend ist. Die negative Propaganda gegen die „unzuverlässigen“ Tests kann ich nur insofern nachvollziehen, als dass vielerorts der Abstrich unseriös durchgeführt oder gar gemogelt wird. Doch in unserem Chor ist Qualität* nicht nur beim Gesang grossgeschrieben.

Und wie ist das mit der Impfung?
Eingeführt wurde die Impfung mit einer berechneten Schutzwirkung von 95%. Doch wir wissen, dass sich Coronaviren verändern, und der Selektionsdruck führt zu Varianten, die bessser übertragbar sind und durch die Impfung schlechter abgefangen werden (s. Beitrag). Das schmälert die Wirkung der Impfung nicht. Die geimpfte Person – und dies erachte ich als den wesentlichen Vorteil – wird einen milderen Verlauf haben, weil das Virus durch die vorbereiteten Abwehrzellen rascher zerstört werden kann. Doch ansteckend kann auch diese Person sein. Die Task Force des Bundes postuliert – gestützt auf einen kürzlich erschienenen Fachartikel in Nature (Powels et al, 14.10.21), dass mit Delta infizierte geimpfte Personen etwa gleich hohe Viruskonzentrationen ausscheiden wie ungeimfte. Wir dürfen aber davon ausgehen, dass eine geimpfte Person – wie dargelegt – rascher genesen wird und schneller nicht nicht mehr ansteckend ist. Doch eine Garantie, dass der geimpfte Tenor mich nicht anstecken kann, wird mir kein Zertifikat geben.

Stehe ich lieber vor dem „genesenen“ Tenor?
Dies bringt uns zum Hauptthema, der dritten 3G-Gruppe. Auch diese Menschen können ein zweites Mal an Covid-19 erkranken. Doch dies wird weltweit nur sehr selten beobachtet und in den meisten Fällen verläuft die Erkrankung – auch mit Delta – milder als beim ersten Mal. Dies ist das Verdienst eines gut funktionierenden Immunsystems, welches den fremden Erreger rasch wiedererkennt und seine zellulären Abwehrkräfte sofort mobilisiert. Auch hier können wir – wie bei den Geimpften – vermuten, dass eine Infektion weniger lange dauert und somit die infektiöse Zeit kürzer sein wird als bei einer Erstinfektion ohne Impfung. Eine wichtige Frage dabei: Dauert der Schutz vor einer Infektion kürzer als bei Geimpften? Wegen dieser Befürchtung wird das international gültige Zertifikat bei Genesenen nur für 6 Monate ausgestellt. Diese Entscheidung wurde gefällt aufgrund der vermeintlich neuen Beobachtung, dass der Antikörper-Titer nach einer Corona-Infektion abfällt. Damit verbunden ist die Vorstellung, dass deshalb die Wirkung des Schutzes zeitlich limitiert sei. Doch wir haben bereits früher dargestellt, dass eine Schutzwirkung nicht mit einem Antikörper-Titer gemessen werden kann. Im Gegenteil: das Immunsystem muss seine Antikörperkonzentration gegen einen Erreger reduzieren, ansonsten wären wir nach wenigen Jahren überfüllt mit Antikörpern. Wie das Immunsytem das Problem löst und ein Gedächtnis aufbaut, haben wir schon im April 20 dargestellt. Das Einzige, was ein positiver Antikörper schlüssig beweist, ist die durchgemachte Infektion. Nicht mehr, und nicht weniger.

Durchgemachte Infektion schützt besser als Impfung
Alles, was wir bisher von Infektionskrankheiten wissen, deutet darauf hin, dass eine durchgemachte Infektion besser vor einer erneuten Krankheit schützt als eine Impfung. Diese Annahme galt bisher für die meisten viralen Infektionskrankheiten, gegen welche wir eine Impfung haben. Bei der Zecken-Encephatlitis (FSME) zum Beispiel ist das gut bekannt. Aber auch für die Grippe (Influenza) wurde dies schon vor über 30 Jahren gezeigt (Davies 1989, Krammer 2019). Nur bei Covid-19 soll nun alles anders sein. Ich bin dankbar, dass die Task Force kürzlich unsere Aussage vom 19.9.21 bestätigt hat, laut der eine durchgemachte Infektion eher länger vor einer Infektion schützt als eine Impfung. Die Fask Force zitiert dabei die Deutsche Gesellschaft Virologie, die explizit schreibt: „In den ersten sechs Monaten nach durchgemachter Infektion ist der Schutz vor erneuter SARS-CoV-2 Infektion mindestens so gut ausgeprägt wie der Schutz von vollständig Geimpften. Darüber hinaus zeigen die Untersuchungen, dass eine durchgemachte SARS-CoV-2 Infektion auch nach einem Jahr noch sehr gut vor Reinfektionen und schweren COVID-19 Krankheitsverläufen schützt„. Also dürften wir nun eindeutig davon ausgehen, dass ein Zertifikat nach durchgemachter Erkrankung nicht nur 6 Monate, sondern mindestens so lange wie die Impfung Gültigkeit behalten sollte.

Wie wird heute „Genesen“ dokumentiert?
Das BAG verlangte bisher, basierend auf internationalen Vorgaben, dass zur Ausstellung eines Genesenen-Zertifikates eine Diagnose mittels PCR gestellt werden muss. Doch nicht alles, was international Gültigkeit hat, ist auch sinnvoll, ganz besonders in diesem Fall: Ein Erregernachweis mittels PCR ist die empfindlichste Methode, um eine Infektion nachzuweisen. Doch sie ist gleichzeitig auch unspezifisch: Es werden Personen positiv mit PCR getestet, die gar nicht krank sind und bei denen es keine Anhaltspunkte für eine durchgemachte Infektion gibt. Dennoch erhalten diese ein „Genesenen-Zertifikat“. In unserer eigenen Studie beim Gesundheitspersonal (Kohler, BMJ-Invest 2021) fanden wir bei mindestens 10% der Personen mit positiver PCR im späteren Verlauf keine Antikörper. Das heisst, diese Personen haben vielleicht gar keine relevante Erkrankung durchgemacht. Da muss man sich fragen, ob wirklich das richtige Testverfahren ausgewählt wurde für ein Genesenen-Zertifikat. Umgekehrt hatte ein Drittel aller Personen, die eine Erkrankung durchgemacht hatten, nie einen Nachweis mit positiver PCR.
Das BAG hat nun sowohl den Antigentest als Methode zur Diagnose eines «Genesenen-Status» zugelassen und auch die Dauer der Gültigkeit auf ein Jahr erhöht. Allerdings hat das BAG aus kaum nachvollziehbaren Gründen den Antikörpertest nur beschränkt (3 Monate) zugelassen.

Antikörpertest beweist eine durchgemachte Erkrankung!
Das lernen Medizinstudenten in der Immunologievorlesung dritten Jahr: Ein positiver Antikörpertest zeigt an, dass die Person früher einmal die entsprechende Infektion durchgemacht hatte. Der Antikörpertest war seit jeher die einzige und beste Methode, um eine durchgemachte Viruserkrankung zu beweisen. Weshalb jetzt nicht? Wir haben schon die internationalen Zwänge beschrieben. Gut, dass der Bundesrat nun einen positiven Antikörperbefund als Beweis für eine durchgemachte Infektion zulassen will. Doch weshalb ein Test, der eine durchgemachte Infektion besser beweist als jede andere Methode nun plötzlich den Genesenenstatus auf drei Monate befristet, bleibt mir unverständlich. Denkbar ist aber auch da, dass nicht medizinische, sondern politischen Gründe, wie z.B. inernationale Rahmenbedingungen ein Rolle spielen…

Quintessenz:
Das Zertifikat soll es ermöglichen, dass Personen sich ohne Einschränkung bewegen können. Wichtig wäre es aber auch, die Fakten richtig zu interpretieren und die Schlussfolgerungen offen zu kommunizieren:

  • Den besten Schutz (vor schwerer Infektion) dürfte ein „Genesenenstatus“ aufweisen. Die Schutzwirkung dürfte einige Jahre andauern.
  • Ein Antikörpertest ist der beste Nachweis für eine durchgemachte Infektion – aussagekräftiger und eindeutiger als das heute verwendete PCR-Kriterium.
  • Ein negatives Testresultat ist kurzfristig sicher wertvoll, auch wenn nicht alle ansteckenden Personen erkannt werden.
  • Die Impfung ist für das Individuum sicher sinnvoll. Sie schützt insbesondere Personen mit höherem Risiko vor Komplikationen.

*In eigener Sache
Falls Sie sich von der Qualität des Chors überzeugen lassen wollen: Geniessen Sie doch maskenfrei unsere Erstaufführung von Peter Roths „Friede auf Erden“ mit den Geschwistern Küng am Sa 11.12.21 oder So 19.12.21 (link). Ein Test, falls nötig, wird vor Ort offeriert.

 

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Prof. em. Dr. med. Pietro Vernazza