Covid: Geimpftes Spitalpersonal ist praktisch nicht infektiös

Vor einigen Wochen haben Autoren aus Israel einen interessanten Artikel im NEJM publiziert (Bergwerk 2021). Die Aussagen sind immer noch interessant. Sie untersuchten Fälle von Covid-Infektionen bei Geimpfem Gesundheitspersonal. Ein aktueller Diskussionspunkt in der Covid-Medienberichterstattung ist die Frage, ob man Gesundheitspersonal zu einer Impfung verpflichten oder wenigstens zu regelmässigem Testen aufbieten soll. Sicher keine einfache Diskussion. Sicher ist, dass Impfungen zu den besten Präventionsmethoden gehören, sicher ist auch, dass die modernen mRNA Covid-19 Impfungen vergleichsweise mit anderen Impfungen zu den recht gut verträglichen Impfungen gehören (was nicht heisst, dass ich nicht auch kritische Einwände zur Impfung von Jugendlichen hätte).

Zurückhaltung beim Plfegepersonal nichts Neues
Störend an dieser Diskussion empfinde ich die Tatsache, dass sich jetzt plötzlich Medien und Politiker um die Frage kümmern, ob man das Spitalpersonal dazu drängen oder zwingen soll, sich gegen Covid zu impfen. Als ob dies nun ein neues Problem sei! Seit ich infektiologisch im Spital tätig bin, waren wir mit dem Problem konfrontiert, dass sich das Pflegepersonal sehr zurückhaltend gegen die Grippe hat impfen lassen. Denn mit der Impfung des Personals möchten wir nosokomiale Übertragung verhindern. Unter nosokomialen Grippefällen verstehen wir eine Infektion bei einem Spitalpatient, der aus anderer Ursache ins Spital eingewiesen wird und dann später als 2 Tage nach Eintritt eine Grippe erleidet. Selbst als wir in den letzten fünf  Jahren systematisch jedes Jahr in Spitälern einen hohen Anteil von nosokomialen Grippefällen dokumentierten (rund 25% aller Grippepatienten im Spital), änderte dies nichts am Verhalten der Pflegenden. Die Impfraten blieben vielerorts unter 10%.

Problem bekannt – Keine Massnahmen
Diskussionen zur Grippeimpfung wurden immer wieder lanciert, wie zum Beispiel hier in medinside.ch vor bald 3 Jahren:

Der Pflegeverband SBK rät seinen Mitgliedern zur Impfung. Vieles spreche dafür, sagt Roswitha Koch, Leiterin des Bereich Pflegeentwicklung bei der SBK. Auch sie selbst sei geimpft. Gleichwohl empfiehlt sie den Spitälern einen «unverkrampften» Umgang mit der Impfung. Sie rät, das Wohl der Patienten in den Mittelpunkt zu stellen. Denn es gebe neben der Impfung andere gute und wichtige Methoden, um die Patienten vor Ansteckungen zu schützen. Dies etwa indem das Personal Mundschutz und Handschuhe trägt. Koch weisst darauf hin, dass eine Grippeimpfung zu keiner vollständigen Immunität verhilft. So habe der Schutz in der vergangenen Grippesaison nur zwischen 25 und 52 Prozent betragen.

Doch die Empfehlungen blieben pflegeintern immer sehr bescheiden. Aus eigener Erfahrung weiss ich, dass in vielen Pflegeausbildungen über das Impfwesen nur sehr minimal doziert wird und eher eine zurückhaltende Empfehlung verbreitet wird.

Wir Infektiologen fanden das immer beschämend. Und nicht erst jetzt, wo Covid da ist. Doch wir hatten gelernt, dass die Gesellschaft dieses relevante Risiko für viele Menschen im Spital und in Pflegeheimen in Kauf nimmt. Auch das BAG blieb in seinen Empfehlungen an das Gesundheitspersonal eher zurückhaltend. So haben wir als Gesellschaft über Jahrzehnte viele vermeidbare Todesfälle toleriert. In Spitälern und Heimen. Das gehörte zum Alltag. Kein Politiker wollte sich an dem heissen Eisen die Finger verbrennen.

Covid ist nicht anders
Natürlich betraf Covid in der letzten Wintersaison viel mehr Menschen gleichzeitig, weil die meisten von uns noch keine Immunität gegen Covid aufgebaut hatten. Doch Zahlen der schweren Verläufe werden zurückgehen. Und bald werden wir wieder die übliche Belastung des Gesundheitssystems durch Influenza und andere respiratorische Viren haben. Vielleicht wird Covid uns aufzeigen, dass wir doch etwas an der Ausbildung der Pflege ändern müssen. Denn es ist die Schulung und das kritische Denken, das Menschen längerfristig zur Verhaltensänderung führt.

Zurück zur Studie aus Israel
Zu Impfungen allgmein aber auch bei Covid gibt es immer wieder schlecht fundierte Meinungen, die immer wieder verbreitet werden. Auch die offiziellen Empfehlungen hatten in den Anfängen der Covid-Impfaktion immer wieder gebetbuchartig wiederholt, dass wir nicht wissen, ob geimpfte die Infektion auch seltener weiter geben. Natürlich wissen wir von einer neuen Infektion noch wenig. Aber das heisst nicht, dass wir dann weiter Angst einflössen sollten und sagen: „Wir wissen nicht, ob die Impfung auch vor einer weiteren Übertragung schützt“. Denn auch wenn wir das für Covid nicht wissen, so wissen wir aus allgemeinen Erfahrungen zur Impfung, dass eine solche – wenn sie vor Infektion schützt – in der Regel auch die Übertragung verhindert.

Denn einige Personen, darunter auch Pflegende, welche ich für eine Impfung motivieren wollte, gaben immer wieder an, dass man ja auch als Geimpfter noch ansteckend sei. Das hätten sie in der Zeitung gelesen. Mit der Studie aus Israel können wir nun auch dieses Kapitel abschliessen und festhalten: Selbst wenn eine geimpfte Person doch noch angesteckt wird, ist das Risiko einer weiteren Übertragung verschwindend klein.

Die Fragestellung
Die Studie von Bergwerk et al. hat Covid-Erkrankungen bei geimpftem Gesundheitspersonal genauer untersucht um der Frage nachzugehen, wie ansteckend eine geimpfte Person während einer Reinfektion sei. Als Basis hatten die Autoren fast 11’500 vollständig geimpftes Personal, welches über 14 Wochen nach der zweiten Impfung beobachtet wurde.

Infektionen bei Geimpften selten – keine Folgefälle
Bei knapp 1500 Personen (13%) wurde ein COVID-19 PCR Test durchgeführt. Darunter fanden sich 39 Geimpfte  (2.9%) mit positivem PCR-Befund, praktisch alle ohne nennenswerte Vorerkrankungen oder Immunmangel. Dies entspricht einer Erkrankungsrate unter allen Geimpften von 0.4% innert 14 Wochen. In 37 Fällen ergaben die Abklärungen eine plausible Infektionsquelle, in allen Fällen eine nicht geimpfte Person. Interesant dabei ist, dass in 27 der 39 Fällen die Abstriche nicht wegen Vorliegen von Symptomen, sondern wegen Kontakt zu einer infizierten Person durchgeführt wurden.

Nun ist das Team allen 39 Fällen von Durchbruchsinfektion mit intensivem Contact tracing nachgegangen und fand im Umfeld dieser Personen keine weiteren Ansteckungsfälle, sogenannte „Sekundärfälle“.

Durchbruchinfektion abhängig von Antikörperkonzentration
Ebensowenig überraschend wie das Fehlen von Sekundärinfektionen ist auch die Tatsache, dass Erkrankungen eher bei Personen auftraten, deren Antikörpertiter eher in einem tiefen Bereich ist. Dies passt ja zu unserem allgemeinen Verständnis der Immunologie von Virusinfektionen (s. auch hier). Wir haben schon mehrmals darauf hingewiesen: Ein Schutz vor einer Infektion können nur neutralisierende Antikörper vermitteln. Doch auch wenn diese bei einzelnen Personen tief sind oder über die Zeit abfallen, so bleibt durch die Impfung (oder die durchgemachte Infektion) ein immunologisches Gedächtnis, welches uns hilft, bei einer dennoch erfolgten Infektion die infizierte Zelle abzutöten. Das ist der Job der durch das Immunsystem vorbereiteten „Killerzellen“.

In der untenstehenden Abbildung aus dieser Studie lässt sich deutlich erkennen, dass Personen mit Durchbruchinfektion (links) viel tiefere Antikörpertiter aufweisen als die Kontrollpopulation (rechts). Dies sowohl zum Zeitpunkt der Infektion (A) als auch zum Zeitpunkt des höchsten Antikörperwertes 4 Wochen nach der 2. Impfung (B). Rot dargestellt die Personen mit Symptomen.

Dass also vor allem diejenigen Personen mit tiefem Antikörper-Titer eine Durchbruchinfektion aufweisen, überrascht nicht. Dass sie nur milde Verlaufsformen aufwiesen, ist das Verdienst der zellulären Immunntwort, wie wir dies bereits im April 2020 erläutert, ja fast vorausgesagt hatten.

Auch Viruskonzentration geringer
Ebenso interessant ist die Tatsache, dass die Mehrzahl, insbeondere die symptomlosen Fälle, eine sehr geringe Viruskonzentration (gemessen mit CT-Wert) hatten. Ebenso passt zu unserem Verständnis der Antigen-Diagnostik, dass Personen mit negativem Antigennachweis (bei pos. PCR) auch eher höhere CT-werte aufweisen.

Zusammengefasst
dürfen wir getrost zur Kenntnis nehmen, dass alles, was wir bisher über Immunologie, Impfungen und Infektiosität wussten (meine geliebten „3I“), offenbar auch hier zutrifft. Es scheint sich wieder mal zu bestätigen, dass die Biologie einer gewissen „Logik“ folgt und nicht für jeden Erreger neu erfunden werden muss. Konkret heisst das:

• Eine wirksame Impfung kann dennoch zu Durchbruchsinfektionen führen
• Eine Infektion „trotz“ Impfung verläuft in der Regel milder
• Geimpfte Personen sind kaum infektiös, selbst bei „Impfdurchbrüchen“

Gut zu wissen, dass wir nicht mit jedem Erreger die Biologie neu erfinden müssen.