21. Mai 2020

Abstand halten: Warum und wieviel?

Physical distancing – Abstand halten. Das ist heute die Devise. Doch gelegentlich frage ich mich, ob die Menschen überhaupt wissen, worum es dabei geht. Kürzlich im Lebensmittelladen hat mich eine Frau etwas schroff angeschnauzt, als ich hinter ihr zu den Milchprodukten rüber wollte: «Chönd Sie nöd chly meh Abstand bhalte». Ich konnte mir einen Kommentar verkneifen, aber eigentlich hätte ich sie darauf aufmerksam machen sollen, dass erst jetzt wo sie etwas gesagt hat, eine potentielle Risikosituation (für mich) entstanden sei.

Abstand soll Tröpfchenübertragung reduzieren
Die Episode ist für mich ein Anlass, die Abstandsregel etwas zu hinterfragen. Offenbar ist der Bevölkerung gar nicht bewusst, weshalb wir diesen Abstand aufbauen. Daher zur Erinnerung: Wer sich vor einer Ansteckung mit einer Atemwegsinfektion schützen will, sollte die häufigsten Übertragungswege kennen und diese reduzieren. Und diese Übertragungswege sind:

  1. Die direkte Übertragung von einer Person durch Körperkontakt, insbesondere Händeschütteln
  2. Die Hände welche Viren aus der Umgebung aufnehmen und in Gesicht führen
  3. Viren, die in Tröpfchen ausgehustet werden und direkt in Nase, Mund oder Augenschleimhaut gelangen, der sogenannte «face-to-face» Kontakt

Wir können heute nicht mit Sicherheit sagen, welche dieser Wege zahlenmässig am wichtigsten sind. Doch es ist schon naheliegend, dass unsere Hände einen wichtigen Teil zur Übertragung beisteuern. Versuchen Sie doch einfach mal Menschen zu beobachten: Wie oft greifen wir uns mit den (ungewaschenen) Händen ins Gesicht.

Worum geht es eigentlich beim Abstand?
Es ist offensichtlich: von den drei oben erwähnten Übertragungswegen will die Abstandsregel nur die Übertragung durch Tröpfchen («face-to-face») verhindern. Die Abstandsregel alleine ohne Händehygiene dürfte eine beschränkte Wirkung haben. Tröpfchen sind durch die Atmung produzierte Wasserpartikel, die bei Erkrankten eben auch Viren einschliessen können. Diese Wasserpartikel werden ausgeatmet und können beim Gegenüber in Nase, Mund oder Augen gelangen und eine Infektion auslösen.

Wie weit fliegen diese Tröpfchen?
Das Studium der Übertragung von Infektionskrankheiten ist in der Spitalhygiene eine alte Disziplin. Bereits 1934 hat Wells ein gut zitiertes Standardwerk publiziert. Er zeigte damals, dass Tröpfchen von einer infizierten Person eine Distanz von rund einem Meter (drei Fuss) zurücklegen bis sie sich auflösen oder zu Boden fallen. Basierend auf diesem klassischen Konzept haben wir in den Spitälern als vernünftige Obergrenze für eine Tröpfcheninfektion über Jahrzehnte diesen einen Meter angenommen.

Sprechen ist nicht Husten
Schon in den 40-er Jahren, aber dann erneut in den 2000-er Jahren haben zahlreiche Spital-Epidemiologen diese Fragen noch etwas vertieft. Xiu et al haben recht ausführlich untersucht, wie weit Tröpfchen beim Niesen oder Husten übertragen werden können. Diese Arbeiten haben gezeigt, dass gerade beim Husten (10 m/s) oder gar Niesen (20-50 m/s) hohe Geschwindigkeiten erreicht werden, was dann auch grössere Distanzen zur Folge hat. In der untenstehenden Abbildung aus dieser Arbeit sieht man, dass Tröpfchen, die beim ruhigen Atmen (1 m/s) oder beim Sprechen (5 m/s) entstehen immer noch innerhalb dem einen Meter auftreten.Wir können somit davon ausgehen, dass symptomlose Menschen in ihrer Umgebung beim normalen Sprechen mit ihrer Ausatmungsluft Tröpfchen ausscheiden bis zu einer Distanz von einem Meter.

Abstandsregeln im Spitalsetting
All diese Überlegungen wurden in den letzten Jahrzehnten zur Entwicklung von Abstandsregeln im Spitalsetting gemacht. Im Spitalsetting geht man in der Regel von einer normalen Reichweite für Tröpfchen von ein bis anderhalb Meter aus. Bei symptomatischen Patienten gehen wir von höheren Reichweiten aus, aber diese Patienten tragen – weil sie symptomatisch krank sind – eine Maske im Spital.

Die symptomlos Infizierten
Die Massnahmen zur Einschränkung der Covid-19 Ausbreitung basieren auf der Isolation der infizierten Personen. Wer erkrankt, soll sofort isoliert werden. Soweit so gut. Nun wissen wir aber, dass fast die Hälfte der Ansteckungen durch Personen erfolgt, welche selbst (noch) keine Symptome aufweisen, also in den ein bis zwei Tagen bevor die Symptome auftreten. Deswegen möchte man mit Standardmassanhmen – Händehygiene und Abstandsregeln – das Risiko auch während dieser symptomlosen Phase mindern.

Was ist der richtige Abstand?
Keine Frage: je grösser der Abstand, desto kleiner die Chance einer Übertragung durch Tröpfchen. Aber jede Erhöhung kompliziert auch den normalen Umgang. Wir müssen uns auf ein Mittelmass einigen. Die Schweiz hat sich auf zwei Meter eingestellt. Doch mit welcher Evidenz: Meines Wissens wurden Faktoren genannt wie: «zusätzlicher Sicherheitsabstand» oder auch «andere Länder haben auch zwei Meter» und «zwei Meter kann man gut abmessen». Dabei wurden immer auch Beispiele von grösseren Distanzen beim Husten genannt und die Abstandsregeln im Spitalsetting als Argument beigezogen.

Ich plädiere hier für einen klaren, evidenz-basierten Mittelweg: Bei der Abstandsregel wollen wir den «normalen» Abstand für zwei symptomfreie Personen definieren. Der Abstand soll die häufigsten Risikosituationen verhindern ohne das Zusammenleben unnötig zu komplizieren. Basierend auf den oben dargelegten Grundlagen würde ich daher zusammenfassend feshalten:

  • Die Hygieneregeln verhindern die direkte Übertraung des Virus zwischen zwei Personen
  • Die «Abstandsregel» regelt den vernünftigen Minimalabstand von zwei gesunden Personen (im Wissen, dass eine bereits ansteckend sein kann)
  • Ein Minimalabstand von einem Meter entspricht der Distanz über welche Tröpfchen beim normalen Atmen oder Sprechen mit Speichel ausgeschieden werden

Übertragung mit Handshake oder im direkten Gespräch

All diese Überlegungen decken sich auch mit epidemiologischen Erfahrungen. Zu Beginn der Covid-19 Epidemie in Europa wurde aus München über einen exemplarischen Fall berichtet, bei dem 11 Personen sich beim Kontakt mit einer noch nicht symptomatischen Frau infiziert hatten (Hijnen et al). Die Autoren konnten für diese Übertragungswege bei allen Übertragungen festhalten: Bei allen Fällen war «hand shaking» oder «face-to-face contact» im Spiel.

In unserem Beitrag zur Wirkung der Masken hatten wir darauf hingewiesen, dass die Tröpfchenansammlung in einem Raum bei Coronapatienten offenbar nur dann beobachtet wird, wenn diese Patienten auch husten. Diese Beobachtung deckt sich auch mit den hier gezeigten Daten.

Was sollten Menschen nun über die Abstandsregel wissen?

  • Die Abstandsregel regelt vor allem die Distanz zwischen zwei Personen die miteinander sprechen
  • Zwei Personen, die aneinander vorbei gehen, oder nur kurz nebeneinander stehen ohne zu sprechen, gehen kaum ein relevantes Übertragungsrisiko ein. Es reicht, wenn sie direkten Kontakt vermeiden
  • Der für die Schweiz gewählte «Sicherheitsabstand» von zwei Metern ist deutlich über dem für eine normale Risikoberurteilung sinnvollen einen Meter
  • Grundsätzlich ist das Übertragungsrisiko im Freien viel geringer als in geschlossenen Räumen (Nishiura et al.)

Im Alltag beobachte ich immer noch, dass die viele Personen in völlig harmlosen Situationen massiv Angst zeigen. Grundsätzlich erachte ich Angst als schlechten Leitfaden. Angst führt oft zu überstürzten, wenig überlegten Reaktionen. Mit diesen Überlegungen möchte ich aufzeigen, in welchen Situationen meines Erachtens Angst übertrieben ist und wo wird unser etwas übertriebenes Sicherheitsdenken basierend auf der vorhandenen Evidenzbasis etws relativieren könnten.

Gut zu hören, dass Norwegen letzte Woche die Abstandsregel von zwei Meter auf einen Meter reduziert hat («gradual resumption of public life»). Vielleicht sind meine hier dargelegten Überlegungen also nicht ganz so falsch. Möglich, dass auch der Bund hier noch Anpassungen evaluiert. Es ist durchaus möglich, dass eine einfachere Abstandsregel von einen Meter ohne relevante Risikoerhöhung sehr viele Aspekte im täglichen Leben vereinfacht, denken wir nur an Einkaufsläden, Gastronomiebetriebe  oder Bürosituationen.

Und zu guter Letzt
Sicher gibt es noch Einschränkungen, die zu beachten sind, so zum Beispiel:

  • Wer Hustet, deckt den Mund ab (Ellbeuge oder Taschentuch, Händewaschen). Damit ist Übertragung über grössere Distanzen auch verhindert
  • Im Spital können andere Distanzempfehlungen sinnvoll sein, weil hier ja vorwiegend symptomatische Patienten sind
  • Die Reichweite von Speicheltröpfchen kann bei speziellen Situationen wie Chorgesang grösser sein

Foto von ThomasKohler


Prof. Dr. med. Pietro Vernazza