Hepatitis B in der Schwangerschaft
Sollen Hepatitis B infizierte Frauen während der Schwangerschaft antiviral behandelt werden? Es ist Zeit zum umdenken!
Das Hepatitis B-Virus (HBV) gehört weltweit zu den häufigsten viralen Infektionserregern. Eine chronische HBV-Infektion ist auch bei uns nicht so selten, v.a. bei Menschen mit Migrationshintergrund. Die Übertragung des Virus von einer infizierten Schwangeren auf das Ungeborene passiert hauptsächlich während des Geburtsvorgangs, kann aber auch schon intrauterin (v.a. im letzten Schwangerschaftsdrittel) erfolgen. Ohne Massnahmen beträgt das Risiko einer Ansteckung für das Kind 80-90% (bei HBe-Ag positiver Mutter). Durch Bestimmung des HBs-Antigens (HBsAg) der Mutter in der Schwangerschaft kann man jene Frauen herausfinden, die das Virus potenziell auf das Kind übertragen können. Durch eine aktive und passive Impfung des Neugeborenen kann die Rate der Mutter-Kind-Übertragung (mother-to-child transmission = MTCT) auf rund 10% gesenkt werden. Ob das Kind letztlich infiziert wird, hängt aber sehr stark von der Viruskonzentration im Blut der Mutter ab. Bei hoher Viruslast (> 10E6 Kop/ml = ca. 5.3 Log IU/ml) versagt diese Immunprophylaxe in 10-30%.
Ein kürzlich erschienener Literatur-Review kam zum Schluss, dass durch eine antivirale Therapie während der Schwangerschaft mit sog. Nukleos(t)id-Analoga die Mutter-Kind-Übertragung zusätzlich gesenkt werden kann (Brown RS Jr et al., Hepatology 2016). Allerdings gab es bisher wenig gute Daten (nur 1 prospektive, randomisierte Studie) zur Wirksamkeit bezüglich MTCT von Nukleos(t)id-Analoga und kaum Daten zum Medikament Tenofovir. Tenofovir (TDF) ist das Medikament, das neben Entecavir heute zur Behandlung der chronischen Hepatitis B hauptsächlich eingesetzt wird. Die Studie von Pan CQ et al. aus China schliesst hier also eine Lücke.
Studien-Design: Prospektive, randomisierte Multizenterstudie. HBV-infizierte Mütter mit hoher Viruslast (HBe-Ag positiv, HBV-DNA > 200‘000 = 5.3 Log10 IU/ml) erhielten entweder eine Standardimmunprophylaxe oder zusätzlich eine Behandlung mit Tenofovir (1 Tablette à 300mg/Tag von der 30.-32. Schwangerschaftswoche bis 4 Wochen nach der Geburt).
Resultate: Von ursprünglich 200 schwangeren Frauen beendeten 92 Mutter/Kindpaare in der Tenofovir-Gruppe und 88 Mutter/Kindpaare in der Kontrollgruppe die Studie.
Bei Geburt hatten 68% (66 von 97) der Mütter in der TDF-Gruppe und 2% in der Kontrollgruppe eine Viruslast <200‘000 IU/ml.
Ein halbes Jahr nach der Geburt waren signifikant weniger Kinder in der TDF-Gruppe infiziert:
- TDF-Gruppe: kein Kind – per-protocol Analyse; 5% (5 von 97) – in intention-to- treat
- Kontroll-Gruppe: 7% (6 von 88) – per-protocol Analyse; 18% (18 von 100) – intention-to- treat
Bezüglich Sicherheit gab es keine Probleme, weder bei der Mutter noch beim Kind. Bei Müttern in der TDF-Gruppe zeigten etwas häufiger ein Leberwertanstieg nach Absetzten von Tenofovir (45% vs 30%). Zu einem schweren Hepatitis-flair kam es nicht.
Konklusion:
Eine antivirale Behandlung mit Tenofovir von ca. 12 Wochen (30. SSW bis 4 Wochen nach Geburt) zusätzlich zur Immunprophylaxe senkt die Mutter-Kind-Übertragung von Hepatitis B bei Müttern mit hoher Viruslast (>200‘000 = 5.3 Log10 IU/ml). Registerdaten von HIV-infizierten Müttern und deren Kindern (n >4‘000) mit TDF-Exposition während der Schwangerschaft zeigten keine Hinweise für gehäufte Geburtsdefekte oder für mitochondriale Toxizität beim Kind. Somit sollte HBV-infizierten Schwangeren mit hoher Viruslast eine antivirale Behandlung mit Tenofovir empfohlen werden.
