Clostridium difficile: Spitalkeim auf dem Vormarsch

Autoren aus New York konnten im Tierversuch zeigen, dass Antibiotika, welche für die Therapie des Spitalkeims C. difficile eingesetzt werden, die physiologische Darmflora längerfristig verändern. Dadurch werden die natürlichen Abwehrmechanismen des Organismus gegenüber gewisse Krankheiterreger vorübergehend geschwächt.

Spitalkeim von zunehmender Bedeutung

Clostridium difficile ist ein Bakterium welches bei gesunden Personen als kleine Untergruppe den Darm besiedelt. Werden Keime der physiologischen Darmflora durch den Einsatz von Antibiotika dezimiert, kann dieses Bakterium zum Krankheitserreger werden und Infektionen unterschiedlicher Ausprägung verursachen. Diese reichen von Durchfall über pseudomembranöse Enterokolitis bis hin zum gefürchteten toxischen Megakolon mit hoher Letalität.

Seit 15 Jahren ist C. difficile als einer der häufigsten Spitalkeime auf dem Vormarsch. Auch im ambulanten Bereich, bei multimorbiden älteren Patienten, gewinnt es zunehmend an Bedeutung.

Antibiotika gelten sowohl als Ursache als auch als Therapie für diese Infektionskrankheit. Zwei Antibiotika werden für die Therapie der C. difficile Infektion standardmässig eingesetzt. Für milde bis mittelschwere Verläufe Metronidazol, für schwere Infektionen Vancomycin.

Zunehmende Inzidenz begünstigt grosszügigere Therapieindikationstellung

Aufgrund steigender Inzidenz von C. difficile Infektionen tendieren Ärzte dazu, Metronidazol bei Hochrisikopatienten prophylaktisch einzusetzen. Das amerikanische Center of Disease Control and Prevention empfiehlt bereits bei vermuteten schweren C. difficile Infektionen Vancomycin empirisch, d.h. ohne vorhergehende Diagnosesicherung, einzusetzen. Derartige Empfehlungen können Ärzte dazu verleiten, eine empirische Therapie auch bei vermuteten milden und moderaten Infektionen einzusetzen.

Dieser empirische, oftmals nicht zielgerichtete Einsatz von Antibiotika ohne gesicherte Diagnose beunruhigt und wirft wichtige Fragen auf.

Welchen Einfluss haben die Antibiotika Metronidazol und Vancomycin auf die darmeigene Flora? Haben sie einen Einfluss auf die Empfindlichkeit des Patienten gegenüber anderen darmpathogenen Keimen?

Um diese Fragestellungen zu beantworten hat das New Yorker Team um B. Lewis Versuchsmäuse mit Vancomycin, Metronidazol oder der Kombination aus beiden Medikamenten behandelt. Vor und nach Antibiotikatherapie wurde die Darmflora der Mäuse untersucht. Ausserdem wurden die Tiere nach Abschluss der antibiotischen Therapie mit C. difficile Sporen und drei weiteren typischen Spitalkeimen infiziert. Darunter waren Carbapenem resistente Klebsiellen,  E. coli und Vancomycin-resistente Enterokokken. Eine gesunde Darmflora verfügt über natürliche Abwehrmechanismen welche eine Infektion durch diese Erreger in aller Regel verhindert.

Mittels Stuhlanalysen vor und nach Antibiotikaeinsatz, sowie Exposition der Mäuse mit C. difficile Sporen und oben genannten enteropathogenen Spitalkeimen konnten folgende Effekte der Antibotika gezeigt werden:

Metronidazol führt zu einer vorübergehenden Abnahme der physiologischen Flora und einer vorübergehend gesteigerten Anfälligkeit gegenüber C. difficile Sporen und anderen Spitalkeimen. Diese Veränderungen sind jedoch von kurzer Dauer. Das bakterielle Milieu erholt sich spontan und mit ihm die natürlichen Abwehrmechanismen des Patienten gegenüber krankmachenden Spitalskeimen.

Vancomycin dagegen führt zu einer anhaltenden Veränderung der Darmflora, sodass nach Therapieende mit einer längeren Periode erhöhter Infektanfälligkeit gerechnet werden muss.

Was wir daraus lernen können

Der nicht zielgerichtete Einsatz von Antibiotika, in diesem Falle Metronidazol und Vancomycin sollte gut überlegt sein. Die physiologische Darmflora wird insbesondere durch Vancomycin längerfristig verändert. Es entsteht ein erhöhtes Risiko für C. difficile Rezidive und ein erhöhtes Risiko für die Akquisition von darmpathogenen Spitalkeimen mit Antibiotikaresistenz.