HIV-Therapieabbruch – selten möglich, aber voraussagbar?

Da sich HIV in die Erbinformation von ruhenden Zellen einnistet, kann sich das Virus nach Absetzen der Therapie in wenigen Wochen „zurückmelden“. Je kleiner das sogenannte „Virusreservoir“ im Körper, desto geringer das Risiko, dass das Virus sich zurückmeldet.„Heilungs“-Chance klein
Doch leider ist die Chance, dass das Virus nach Absetzen nicht mehr auftritt recht gering. Wir wissen von einigen Fallserien, dass besonders dann, wenn wir mit der Therapie gleich in den ersten Tagen einer HIV-Infektion beginnen und diese konsequent und lange genug durchhalten, bei einigen Patienten das Virus nach Absetzen der Therapie auch über einen längeren Beobachtungszeitraum von Jahren nicht wieder aktiv wird.

Vermutlich ist es eine einfache Wahrscheinlichkeitsrechnung. Je weniger sog. Memory-Zellen mit HIV infiziert sind, desto geringer die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche Zelle – die dann auch noch ein vermehrungsfähiges Virus enthält – auch wirklich mal durch einen äusseren Stimulus aktiviert wird.

Und doch: es gibt sie, die Glücklichen
Das Problem ist nur, dass wir nie wissen, ob jemand zu den Glücklichen gehört und eben ein genügend kleines „Virusreservoir“ hat. Die Messung dieses Reservoirs ist aufwändig und wenig präzise. Deshalb gibt es bis heute keinen vernünftigen Weg, um ein Erfolg eines Absetzversuches vorauszusagen. Und den Versuch einfach ohne Abklärung der Chancen zu wagen, ist auch nicht sinnvoll, den wenn das Virus sich wieder vermehrt, wird auch das Reservoir erneut aufgefüllt.

Studie schlägt einfaches Testverfahren vor
In der Französischen SALTO-Studie wurde bei 95 Patienten mit relativ günstigen Voraussetzungen ein Absetzversuch unternommen und das Auftreten einer aktiven Virusvermehrung nach 2 Wochen, dann nach 1, 2, 4 und 6 Monaten und dann vierteljährlich untersucht. Die günstigen Voraussetzungen waren:

  • CD4-Wert vor Therapiestart > 350/µl
  • HIV-Viruskonzentration vor Start: < 50’000 Kopien/ml
  • stabile Virussuppression unter Therapie und CD4>450/µl

Suppression ohne Therapie selten
Wie zu erwarten war, war eine erfolgreich länger anhaltende Viruskontrolle ohne Therapie nur sehr selten möglich: Nur gerade sieben der 95 Patienten hatten nach einem Jahr noch kein Virus im Blut nachweisbar. Etwas besser waren die Chancen bei Personen, deren CD4 Werte vor Therapie höher waren und die keine Symptome von Immunschwäche hatten.

Einfacher Bluttest könnte Resultat voraussagenDNA_Reservoir_PHI
Tatsächlich stach unter allen möglichen „Prädiktoren“ ein Laborwert heraus: Die Anzahl Zellen, die im peripheren Blut (nicht im Reservoir!) mit HIV infiziert sind. Dies ist mit einer recht einfachen, seit Jahrzehnten etablierten PCR-Methode einfach nachzuweisen. Bei etwa einem Drittel der Patienten (n=34) war dieser Wert vor Therapieabbruch unter 150 Kopien/Mio Zellen. In dieser Gruppe hatten 6 von 34 (18%) auch nach 12 Monaten Therapieunterbruch keine aktive HIV-Vermehrung (HIV-RNA). Verglichen mit der anderen Gruppe (>150) in der nur 1/61 (1.6%) den gewünschten Erfolg hatten. In der nebenstehenden Kaplan-Meier Analyse zeigt sich der Unterschied in den beiden Gruppen deutlich. Es zeigt sich auch, dass in der Gruppe mit >150 HIV-DNA / Mio Zellen (also der Mehrzahl), die Virusinfektion wenige Wochen nach Therapieabbruch wieder aktiv wird.

Absetzversuch noch nicht spruchreif
Angesichts der genannten Problematik eines Therapieabbruches (Virusreservoir wird aufgefüllt!) sollte uns eine Erfolgschance von 18% noch nicht dazu verleiten lassen, ausserhalb von Studien einen Therapieabbruch zu versuchen. Doch die Arbeit zeigt, dass wir mit diesem Test doch eine kleine Gruppe definieren können, die mit einer Erfolgschance von 18% allenfalls im Rahmen von weiteren Studien am ehesten von einem Absetzversuch profitieren könnten.

 


Prof. Dr. med. Pietro Vernazza

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