Diarrhö beim Hausarzt: Wann soll man Clostridien suchen? 

Clostridien sind eine häufige Ursache für Diarrhö im Spital, insbesondere bei älteren, komorbiden Patienten mit einer vorhergehenden antibiotischen Therapie. Ist dies auch in der Hausarzt-Praxis der Fall?

Auch ausserhalb des Spitals ist die Clostridien-assoziierte Colitis (CC) eine zunehmende Ursache für Diarrhö, wobei auch jüngere Leute ohne Antibiotikatherapie betroffen sein können. Wie findet man nun diese Patienten ohne klassische Risikofaktoren in der Praxis, wo bei Patienten mit Diarrhö wohl kaum nach Clostridien gesucht werden? Eine Studie aus Holland versucht Risikopatienten für eine Clostridien Colitis besser zu definieren.

Studiensetting
Für die Durchführung der Studie wurden drei mikrobiologische Laboratorien in den Niederlanden ausgesucht, die Stuhlproben von ca 800 allgemeinen Arztpraxen (mit ca 2,8 Mio Patienten) bearbeiten. Über einen Zeitraum von 15 Monaten wurden alle nicht geformten Stuhlproben auf Clostridien (Cytotoxizitäts-Assay oder Enzyme Immunoessay) getestet, auch wenn dies nicht explizit vom Hausarzt verlangt wurde.
Die Hausärzte wurden über die Studie informiert und waren einverstanden. Proben mit positivem Clostridientoxin wurden als CC Patienten definiert, die Kontrollgruppe bestand aus toxin-negativen Patienten im gleichen Zeitraum.
Den CC Patienten und Kontrollen wurde ein Fragebogen geschickt (Fragen über Medikation, Kontakt mit Kindern, Spitalaufenthalt in den letzten 3 Monaten, Komorbiditäten, Reiseanamnese, Symptome etc.).

Resultate
Fast 13000 Stuhlproben wurden in die Studie eingeschlossen. 1.5% aller Stuhlproben waren positiv für Clostridien. Die meisten Stuhlkulturen wurden auch auf andere Erreger getestet. Die häufigsten Erregeger waren Campylobacter (5%), gefolgt von Giardia lamblia. Salmonellen waren etwa gleich häufig wie Clostridien.
Die CC Patienten waren im Durchschnitt 52 Jahre alt, 61% waren Frauen und die Diarrhö trat in den meisten Fällen (94%) nicht im Spital auf. Verglichen mit Kontrollpatienten, hatten CC Patienten häufiger Komorbiditäten und öfter schwere Symptome (blutige Stühle, sehr häufige wässrige Diarrhö), sowie vermehrt Hospitalisation in den letzten drei Monaten und vorhergehende Antibiotikatherapien. Aber ein Drittel aller CC Patienten hatten keine klassischen Risikofaktoren (Antibiotikatherapie oder Hospitalisation)!

Die Risikofaktoren für CC waren:

• Alter ≥50 Jahre,
• Komorbidität im Jahr vor Diarrhö,
• Hospitalisation in den letzten 3 Monaten,
• Krebserkrankung im letzten Jahr.
• Antibiotische Therapie in den letzten 3 Monaten (höchstes Risiko!)

Clostridien wurden nur in 7% aller Stuhlproben von den Hausärzten verlangt. Somit wären ohne die Studie 60% Prozent aller CC durch die Ärzte verpasst worden. Falls alle Patienten mit antibiotischer Therapie und Hospitalisation in den letzten drei Monaten konsequent auf Clostridien  getestet worden wären, hätte man nur 61%, also etwas mehr als die Hälfte aller Patienten mit CC entdeckt.

Diskussion
Die Studie hat die Inzidenz der Clostridiencolitis in einem grossen Kollektiv von symptomatischen Patienten in der Hausarztpraxis untersucht. Überraschenderweise war die Häufigkeit mit 1.5% aller Episoden vergleichbar mit Salmonellen, welche in Stuhlproben routinemässig gesucht werden. Somit sollte auch in der Hausarztpraxis bei Diarrhöepisoden vermehrt an Clostridien gedacht werden und allenfalls zusammen mit andern Erregern (meist Salmonellen, Campylobacter, Shigellen) gesucht werden. Insbesondere da die Therapie anders ist und die CC fatal verlaufen kann (in der Studie hatten ca 6% einen komplizierten Verlauf mit Hospitalisation oder Tod innerhalb 6 Monate).

Welche Patienten in der Praxis sollte man nun auf Clostridien testen? 
Die aktuelle Studie zeigt schön, dass traditionelle Risikofaktoren (vorhergehende Antibiotikatherapie oder Hospitalisation) nur in etwas mehr als der Hälfte der Fälle bei CC  Patienten in der Hausarztpraxis vorhanden waren. Da die Patienten mit CC im Gegensatz zu anderen Diarrhöursachen häufiger schwere Symptome bei Präsentation hatten (blutige Stühle oder bei wässriger Diarrhö häufigere Stuhlfrequenz) schlagen die Autoren vor, zu den bekannten Indikationen (Hospitalisation, Antibiotikatherapie) auch klinische Symptome in die Entscheidung einzuschliessen, nach Clostridien zu suchen. 

Schlussfolgerung der Studie
Obwohl die Studie verschiedene Limitationen hat, sollte die Clostridien-assoziierte Colitis in die Differentialdiagnose der infektiösen Diarrhöen in der Praxis gehören, auch bei jungen und gesunden Patienten ohne eine kürzliche antibiotische Therapie.