Gehäufte und schwere neurologische Manifestationen bei Influenza-Infektionen

Zwischen 1917 und 1926, also während und nach der Spanischen Grippe, war das Economo Syndrom oder Encephalitis lethargica gefürchtet, verschwand danach aber aus dem Bewusstsein. Doch inzwischen haben sich Berichte über enzephalitische Symptome nach Influenza wieder gehäuft. Was steckt dahinter? Zusammenhang mit Grippe längst vermutet
Obwohl die Ätiologie des Economo Syndroms bislang nicht eindeutig geklärt ist, wird insbesondere eine postinfektiöse Pathogenese (Influenza, Streptokokken) diskutiert. Dies nicht zuletzt aufgrund der zeitlichen Assoziation der ersten Erkrankungen mit der spanischen Grippe. Eine direkte Infektion des Gehirns durch H1N1 wurde zwar als unwahrscheinlich angesehen (McCall 2008). Man vermutet eher, dass gegen Influenza gerichtete Antikörper eine Autoimmunreaktion gegen Zellen in den Basalganglien verursachen (Dale 2004). Während der pandemischen Grippe 2009 durch Influenza H1N1 gab es nun auch zahlreiche Berichte von neurologischen Manifestationen.

Kinder am häufigsten betroffen
Schwere neurologische Komplikationen der Influenza treten vorwiegend im Kindesalter in Form von Fieberkrämpfen aber auch Enzephalopathien auf. In Japan ist die Influenza sogar der am häufigsten nachgewiesene Erreger bei akuter Enzephalopathie. In den USA und Australien haben zwischen 6 und 19% der wegen Influenza hospitalisierten Kinder neurologische Manifestationen. Bei Erwachsenen sind diese zwar seltener aber insbesondere akute hämorrhagische Leukenzephalopathien scheinen bedeutsam.

Neue Daten stützen die Influenza-Hypothese
Eine 2-jährige Surveillance im Vereinigten Königreich (Goenka et al, 2014) zeichnet nun ein umfassendes Bild der neurologischen Influenzakomplikationen und liefert einen weiteren wesentlichen Grund, warum wir uns gegen Influenza impfen lassen sollten.

Diese multizentrische neurologische Surveillance in Grossbritannien erfasste zwischen Februar 2011 und Februar 2013 alle Patienten mit akuten neurologischen Präsentationen innerhalb des 1. Monats nach einer nachgewiesenen Influenzainfektion. Die Influenza wurde in der Regel mittels PCR aus respiratorischen Proben diagnostiziert. Falldefinitionen waren bereits früher publiziert worden (s. Abb.).

Insgesamt erfüllten 25 Patienten die Diagnosekriterien im Anschluss an eine Influenza-Infektion. Die meisten Fälle waren assoziiert mit Influenza A (21 davon 20 H1N1) und vier Fälle mit Influenza B. Die Mehrzahl der Betroffenen waren Kinder:

• 21 (84%) Kinder (mittleres Alter 4 Jahre; 9 Monate – 14 Jahre):
  • Enzephalopathie (n=12; davon 1 mit Bewegungsstörung)
  • Enzephalitis (n=8)
  • Meningoenzephalitis (n=1)
• 4 (16%) Erwachsene (mittleres Alter 42 Jahre; 26-48 Jahre)
  • Enzephalopathie (n=2, beide mit Bewegungsstörungen)
  • Enzephalitis (n=1)
  • Guillain-Barré Syndrom (n=1)

Von all diesen Fällen wurde die Diagnose bei 7 Patienten (6 Kinder) detailliert aufbereitet:

• Akute nekrotisierende Enzephalopathie (n=4)
• Akute infantile Enzephalopathie mit vorwiegender Beteiligung der Frontallappen (n=1)
• Hämorrhagischer Schock und Enzephalopathie Syndrom (n=1)
• Akute hämorrhagische Leukenzephalopathie (n=1)

Das Geschlechterverhältnis (m:w) war 1:1.5. Keiner der Patienten war gegen Influenza geimpft, obwohl 8 (32%) eine Indikation dafür gehabt hätten. Kein Patient war immunsupprimiert. Eine Koinfektion mit Pneumokokken fand sich bei 2 Patienten, die beide verstarben.

Der Liquor war bei nur 4 Patienten (3 davon Pleozytose mit Median-Zellzahl 184/µl) pathologisch. In allen 10 auf Influenza getesteten Liquorproben war die Influenza-RNA negativ. Ein EEG war auffällig in 8 von 12 Patienten. Bildgebung (n=23) mittels CT oder MRI zeigte Hinweise für eine akute Enzephalopathie in 5 und unspezifische Pathologien in weiteren 5 Patienten.

Schwere Erkrankung
Der Verlauf dieser neurologischen Komplikation war in den meisten Fällen kompliziert. In 80% war eine Behandlung auf einer Intensivstation notwendig. 92% erhielten Oseltamivir, 72% erhielten empirische Antibiotika, 48% empirisches Acyclovir. Gemäss Glasgow-Outcome-Scale hatten 32% eine ordentliche Abheilung mit höchstens minimaler Einschränkung (keine Hilfsbedürftigkeit im täglichen Leben). Dagegen waren 52% nach der Erkrankung permanent auf Hilfe angewiesen und 16% verstarben. Alle 8 Patienten, die eine Indikation für eine Influenzaimpfung gehabt hätten, hatten keinen guten Outcome (3 verstarben).

Noch einige Fragen offen
Leider machen die Autoren keine Angaben zum genauen Intervall zwischen neurologischer Erkrankung und den respiratorischen Symptomen, bzw. ob diese symptomatisch oder asymptomatisch waren. Ausserdem gibt es keine Angabe zum Zeitpunkt der Oseltamivirbehandlung in Bezug auf respiratorische oder neurologische Symptome. Da die Surveillance sicher nicht vollständig war und leichte Verläufe gar nicht erfasst wurden, ist die wahre Inzidenz sicher höher.

Fazit:
Zusammenfassend handelt es sich um eine seltene aber dafür umso dramatischere und vermeidbare Komplikation von Influenza. Schwere neurologische Verläufe treten vor allem bei Kindern und jungen Erwachsenen auf. Eine Grippeimpfung kann schwere Influenzainfektionen und damit wahrscheinlich auch diese neurologischen Komplikationen verhindern. Ein weiteres wichtiges Argument, sich gegen die Influenza impfen zu lassen.
Tatsächlich kann auch eine Impfung gegen Influenza (H1N1) ein ähnliches, allerdings weniger schwerwiegendes Krankheitsbild verursachen: Während der Pandemischen Impfung (jedoch praktisch immer mit dem adjuvantierten Impfstoff) gegen H1N1 wurden Fälle von Narkolepsie beobachtet (Dauvilliers, 2013). Möglicherweise handelt es sich dabei um ein ähnliches Krankheitsbild wie die E. lethargica. Denn eine Autoimmunreaktion wird auch bei der Impf-assoziierten Narkolpesie diskutiert.