Influenza – Notorische Skeptiker aufgepasst!

Wie kaum in einem Gebiet der Infektiologie gibt es im Bereich Influenza („Grippe“) diese notorischen Skeptiker, die immer wieder medizinische Evidenz in Frage stellen. Im Lancet Respiratory Medicine wird aufgeräumt… Medizinische Evidenz ist nicht immer einfach aufzubauen
Viele Fragen in der Medizin sind einfach zu untersuchen und dann auch allgemein bekannt. Andere Fragen, so wie zum Beispiel die Dauer der Antibiotika-Therapie sind schon wieder komplexer.

Auf dem Gebiet der Inlfuenza Prävention und Therapie scheint es besonders schwierig zu sein. Und dann scheinen auch althergebrachte Weisheiten plötzlich nicht mehr zu stimmen.

Zweifler bestreiten ausreichende Evidenz
Obwohl einige (z.T. sehr limitierte) Evidenz vorliegt, werden einige wesentliche Wirkungen von Präventions- oder Therapieoptionen als wirkungslos bezeichnet, weil nicht genügend Evidenz vorliege. Im Bereich Grippe betrifft dies insbesondere die folgenden drei Kritikpunkte:

1. Antivirale Therapie: Die Wirkung der Therapie wird von prominenten Kritikern, insbesondere der Cochrane Collaboration angezweifelt
2. Die Wirkung der weltweit empfohlenen Händedesinfektion zur Prävention der Übertragung wird in Frage gestellt
3. Ärzte- und Pflegepersonal glauben nicht, dass sie Ihre Patienten mit Influenza anstecken können, auch wenn sie keine Symptome haben

Nun gab es aber in diesem Gebieten ein Reihe von neuen Arbeiten. Wir stellen hier zwei Metaanalysen und eine hervorragende Feldstudie vor, welche auch die Kritiker etwas aufhorchen lassen sollten.

1: Antivirale Therapie mit Oseltamivir wirkt auch bei hospitalisierten Patienten Das Hauptprproblem der antiviralen Theapie ist, dass sie eigentlich fast immer zu spät eingesetzt wird. Wir wissen, dass sich das Virus schon maximal vermehrt, bevor es zur Symptomatik kommt. Damit ist es schwierig, mit einer antiviralen Therapie überhaupt gutes zu tun. Im Rahmen von Studien wurde Oseltamivir bis 36 Stunden nach Symptombeginn und noch später eingesetzt. Wir hatten in einer kleinen Arbeit während der Pandemie aber auch zeigen können (Manuskript in Vorbereitung) dass die Wirksamkeit der Therapie sehr eindrücklich ist, wenn die Tabletten in den ersten sechs Stunden nach Symptomabeginne eingenommen werden (was praktisch unmmöglich ist, wenn die Patienten das Medikament nicht schon bei sich haben, aber genau gleich ist bei der Behandlung des Herpes labialis).

Im Rahmen der 2009 Infleuenza-Pandemie gab es zahlreiche Hospitalisationen von jungen Patienten, oft mit Pneumonie. Der Einsatz von Neuraminidase-Hemmern in dieser Situation ist besonders kontrovers (und der Nutzen vielleicht besonders limitiert), weil diese Patienten mit schweren Komplikationen der Grippe oft erst recht spät behandelt wurden.

Wir hatten selbst auch eine kleine Fallserie von Pneumonieerkrankungen während der Pandemie publiziert (Bertisch et al, 2010). Nun hat ein Forschergremium – allerdings finanziert durch Roche – eine grosse Metaanalyse von allen Studien von hospitalisierten Patienten zusammengestellt. Diese Metaanalyse kommt nun zum Schluss, dass selbst bei hospitalisierten Patienten mit recht spätem Therapiebeginn der Erfolg der Behandlung (gemessen am Überleben) besser ist, wenn mit der Behandlung früher begonnen wird (s. nebenstehende Abbildung).

2. Drei Vertel der Infzierierten haben haben keine Grippesymptome!
Eine Englische Forschergruppe hat in der Flu-Watch-Cohort über Tausend Personen während fünf Grippesaisons (insgesamt fast 5500 Personen-Saisons) regelmässig überwacht. Dabei haben sie jeweils ganze Haushalte wöchentlich über Grippesymptome befragt und bei Erkrankten die Diagnose mittels nasopharyngealen Abstrichen und PCR gesichert. Zusätzlich erfolgte vor und nach der Grippesaison bei allen Personen eine Blutuntersuchung. Durch diese zusätzliche Antikörpertestung (Serokonversion) konnten symptomlose Infektionen erfasst werden.

Die Resultate zu den asymptomatischen Infektionen haben alle Erwartungen übertroffen. Die Autoren fanden, dass während jeder Grippesaison rund 20% der Bevölkerung mit Influenza infiziert wurden, dass aber lediglich ein Viertel der der Infizierten auch Krankheitssymptome hatten. Dies ist deutlich häufiger, als die Angabe in Lehrbüchern (meist 25-50%). Inwieweit diese Symptomlosen auch die Grippe übertragen, konnte die Arbeit nicht efassen. Doch der Autor des Editorials zitiert weitere Arbeiten, die suggerieren, dass dies durchaus epidemiologisch von grosser Bedeutung sein dürfte.

Diese äusserst aufwändig durchgeführte und gut angelegte Studie ist ein schönes Beispiel für den Aufwand, der notwendig wird, um eine scheinbar einfache Fragestellung mit genügender Sicherheit zu klären.

Die Konsequenz aus dieser Arbeit ist, dass wir – wenn wir uns fragen, ob wir uns gegen Grippe impfen lassen wollen – immer berücksichtigen sollten, dass es bei dieser Frage nicht nur um meine (bei jungen gesunden Menschen oft banale) Erkrankung geht. Es geht vielmehr um die Fage, ob wir gerade im Gesundheitswesen diesen Aufwand machen sollen, um die uns anvertrauen (meist vemehrt anfälligen) Patienten vor einer Infektion zu scchützen. Denn mit der Grippeimpfung verhindern wir auch, dass wir asymptomatisch Tröger werden.

3. Händehygiene nützt – allerdings nicht in allen Settings gleich gut
Der dritte Punkt sei nur noch kurz angesprochen, es geht auch um eine Metaanalyse die bereits im September 2013 publizeirt wurde. Dabei wurde der Nutzen von Händehygienemassnahmen in bisher publizierten Studien in unterschiedlichen Settings untersucht. Um es kurz zu machen: Die Metaanalyse von Warren-Gash et al. hat gezeigt, dass nicht alle Ausasgen mit hohem Evidenzgrad belebt sind und dass die Wirkung nicht in allen Settings dieselbe ist. Aber man sieht doch einige Situationen, wo Händehygiene einen signifikanten und auch wesentlichen Einfluss auf die Übertragungsrate haben.

Ein interessantes Resultat aus dieser Arbeit ist, dass es sehr gute Evidenz gibt, dass die Aufnahme von Händehygienemassnahmen in privaten Haushalten gar nichts nützen, wenn die Massnahme dann begonnen wird, wenn das erste Haushaltmitglied erkrankt ist. Auch dieses Resultat überrascht nicht, wissen wir doch, dass Grippeinfizierte rund 1-2 Tage VOR ihrer Symptomatik am stärksten Ansteckend sind!

Wir wissen sehr viel zur Influenza – setzen wir das Wissen um!
Manchmal muss man auch feststellen, dass die Menschen nie genug wissen können aber dann doch nichts ändern. Ich denke, es ist an der Zeit, dass wir handeln. Die drei genannten Studien geben genügend Vorschläge, was zu tun wäre. Packen wir’s an!