Timing der HAART bei Cryptokokkenmeningitis

Hintergrund: Verschiedene Studien haben unterschiedliche Resultate in Bezug auf den idealen Zeitpunkt des Beginns der ART bei Patienten mit Cryptokokken-Meningitis (CM) gezeigt. Die letzten beiden Studien, welche jedoch beide Fluconazol alleine als Behandlung beinhalteten (Makadzange et all, Clin Infect Dis 2010 / Bisson G et all Clin Infect Dis 2013) weisen darauf hin, dass ein späterer Therapiebeginn die Mortalität senkt. Nun hat die Gruppe von David Boulware aus Minnesota eine multizentrische, intention-to-treat Studie (Uganda, Südamerika) bei ca.180 Patienten durchgeführt, wo entweder 7 Tagen oder 5 Wochen nach Beginn der mykostatischen Therapie (Amphothericin/Fluconazol) mit einer antiretroviralen Therapie begonnen wurde (Abstr 144). Als primärer Endpunkt wurde die Mortalität nach 26 Wochen untersucht. Dabei zeigte sich ein klarer Unterschied mit einer erhöhten Mortalität (absolute RR 15%) bei den Patienten mit früher HAART.

Betroffen waren vor allem Patienten, welche in der initialen Liquoruntersuchung keine Leukozyten zeigten oder solche mit schlechtem Glasgow-Coma-Scale zu Beginn der Therapie.
Die daraus resultierende Therapieempfehlung lautet: idealerweise Beginn einer antiretroviralen Therapie nach 4 Wochen, bei Risikopatienten (schlechter GCS, keine Leukozyten im Liquor) nach 5-6 w. Als Limitatio wird angeführt dass die Ursache der Mortalität (IRIS versus Cryptokokken, Sepsis) häufig unklar bleibt und dass sie in der Studie wahrscheinlich eine weit tiefere Mortalität haben als in der Realität.