PrEP – die medizinische Form der Prävention

Die Wirksamkeit von Kondomen ist – wenn sie angewandt werden – ausgezeichnet. Doch wir wissen, dass gerade im Bereiche der Sexualität aber, wie auch bei anderen, tief verwurzelten Eigenschaften unseres Tuns, Änderungen sehr schwierig sind. Daher ist es sicher notwendig, weitere Verfahren der Prävention auszuloten. Die medikamentöse Therapie, sei es zur Senkung der Infektiosität bei HIV-Infizierten oder durch Einnahme vor einer Risikosituation, gehören sicher zu den wichtigsten Feldern, die neu entwickelt werden.

PREP – gut gemeint, doch auch Pille schlucken braucht Verhaltensänderung
Wir wissen, dass die PrEP mit Truvada dann wirkt, wenn das Medikament täglich eingenommen wird. Da in der iPrex-Studie die Adherence unter 50% lag, war die Wirksamkeit dieser teuren Massnahme gerade mal so gut wie bei Kondomen. Auch diese werden je nach Population von ca. 50% eingesetzt. 
 
Ein fast noch ernüchternderes Resultat wurde am CROI von der riesigen VOICE-Studie präsentiert. In dieser Studie wurden verschiedene Modalitäten der PrEP bei Frauen verglichen. Insgesamt wurden 5‘000 Frauen in einen von 5 Behandlungsarmen randomisiert (TDF / TDF+FTC / Placebo / TDF-Vaginalgel / VaginalgelPlacebo). Schon vor einigen Jahren musste sowohl der TDF-Arm wie auch die Vaginal-Gel-Arme wegen ungenügender Wirksamkeit geschlossen werden. Doch nun die grosse Ernüchterung: auch im TDF+FTC-Arm (Truvada®) war die Wirksamkeit der Präexpositonsprophylaxe nicht besser als Placebo! In der nebenstehenden Abbildung (clicken zum Vergrössern) zeigt sich die hohe Inzidenz (5.7% /Jahr) praktisch in allen Behandlungsarmen. Doch auch in dieser Analyse wurde erneut gezeigt, dass das Versagen der PrEP praktisch ausschliesslich auf die schlechte Adhärenz zurückzuführen war. Weniger als 40% der Frauen hatten messbare Tenofovir-Spiegel im Blut.

Dreimonatsspritze: nicht immer daran denken müssen
Somit stehen wir in Sachen PrEP vor einem grösseren Problem. Verhalten ist nicht einfach zu beeinflussen, sei es Kondomgebrauch oder Medikamenteneinnahme. Ein interessanter Ausweg aus diesem Dilemma ist ein neuer Ansatz mit langwirksamen Substanzen. Wir hatten schon vom AIDS-Kongress 2012 unter dem Titel: Depotspritze – Therapie oder Prävention über die Idee des Einsatzes von 744 als PrEP gesprochen (s.Bericht). Bei der Substanz GSK-1265744 handelt es sich um ein Derivat von Dolutegravir mit schlechter Wasserlöslichkeit. Bei einer i.m.-Injektion kommt es zur langsamen Resorption, so dass die Substanz (nach 1x 800mg Dosis) während 3 Monaten Plasmaspiegel über der IC90 erreicht.
Nun wurden Resultate im Tiermodell demonstriert: je 8 Makaken wurden entweder mit 744 oder mit Placebo behandelt (50mg/kg im. Woche 0 und Woche 1). Ab Woche 1 wurden die Tiere dann rektal „infiziert“. Das Resultat war erstaunlich. Alle mit 744 behandelten Tiere waren geschützt (keine RNA, keine DNA, keine Antikörperproduktion), wohingegen alle Tiere der Kontrollgruppe nach 8 Wochen infiziert waren.
Auch für Rilpivirine gibt es eine „long-acting“-Form. Wie die Abbildung links zeigt, lässt sich mit einer Ladedosis von 1200mg Ril-LA und einer Erhaltungsdosis von 600mg / Monat ein ausreichender Plasmaspiegel (vergleichbar mit einer Tagesdosis von 25mg qd = rote Linie) erzielen (Boffito, Abstr 511).

Vaginalring: das Kondom für die Frau?
Zwar auch nur ein Tierversuch, aber auch sehr positiv, war der Bericht über die Wirkung des Vaginalrings: viele Frauen wünschen sich eine Methode, mit der sie die Initiative für ihren Schutz selber ergreifen können. Seitdem sind sog. Vaginalringe mit vaginalen Mikrobiziden im Gespräch. Ein neues Produkt wurde entwickelt, welches in der Polyurethan-Matrix Tenofovir-Salz enthält. Das Medikament wird langsam abgegeben, sobald der Ring mit Flüssigkeit in Berührung kommt (2.7mg/tag, stabil über 28 Tage!).
Nun wurde im Tiermodell (Smith et al, Abstr 25) gezeigt, dass Tiere, die vaginal exponiert wurden und einen Vaginalring eingesetzt hatten, vollständig von einer Infektion geschützt waren (0/6 infiziert) während 11 von 12 Kontrollen ohne den Ring infiziert wurden. Die Exposition war 1x wöchentlich über 16 Wochen. Die Vaginalringe wurden alle 4 Wochen ersetzt (s. Abb. links, clicken zum Vergrössern).
Natürlich muss auch diese Methode noch für Menschen adaptiert werden, doch es ist anzunehmen, dass ein einmaliger Wechsel pro Monat besser befolgt werden kann als die tägliche Einnahme der Tabletten.

Treatment as prevention
Eine interessante Information erreicht uns aus der HPTN052 Studiengruppe (Abstr 550). Im Sommer 2011 wurden die Probanden aus dieser randomisierten Studie informiert, dass die HIV-Therapie die Infektion der Partner verhindern kann. Wie die Abbildung rechts zeigt (clicken zum Vergrössern), konnten sich nun aber ein Jahr nach der Information 17% der HIV-positiven Partner noch nicht dazu entschliessen, sich behandeln zu lassen, obwohl sie diese Behandlung gratis erhalten und ihnen auch die Information zum persönlichen Benefit abgegeben wurde. Dies zeigt einmal mehr, dass man selbst bei gut motivierten Personen (Studienteilnehmer!) nicht a priori damit rechnen kann, dass sie selbst immer eine HIV-Therapie durchführen wollen.