Therapie

 

 

 

Die Behandlung eines schwer septischen Patienten beinhaltet die Kontrolle des infektiösen Prozesses, die antiinfektiöse Therapie sowie intensivmedizinische Behandlungsverfahren. Wichtig ist eine gute interdisziplinäre Zusammenarbeit aller Beteiligten.

Therapie (antiinfektiös)

Eckpfeiler der antibiotischen Therapie:

• Hit fast and hard
• Mono-versus Kombinationsbehandlung
• Dosierung
• Dauer- Deeskalation

Referenzen: Kumar A. et al.,CCM 2006;  Kumar A. et.al. CCM, 2010 und  Rodriquez et al., CCM 2007 

Zeitpunkt des Antibiotikabeginns: the golden hour (Zeitabhängiges Risiko für Tod). Über den Einfluss des Zeitpunktes der antibiotischen Behandlung auf die Mortalität wurde bereits vorgängig berichtet. Verwiesen sei hier auf die publizierten Daten von Kumar A 2006 (siehe link unter Referenzen)

Intensität der Behandlung:
Pathogen Clearing aus Blut (je rascher Clearing desto besser outcome)
Synergien nutzen (Antibiotika kombiniert anwenden, z.B Betalactam plus Aminoglykosid)
Bakterizid vs. Bakteriostatisch (Wirkungsweise der Antibiotikaklassen kennen)
Zeit über MIC/AUC/cmax -> Pharmakodynamik der Antibiotika kennen. Eine gute Übersicht findet sich unter folgendem Link: Roberts JA Critical Care Medicine 2009

Kombination: (Kumar A. et al., CCM 2010)

Die Metaanalyse von Kumar zeigt, dass eine Kombinationstherapie die Mortalität bei Patienten mit septischen Schock senken kann. Die Hypothese ist, dass je schneller die Pathogen Clearance stattfindet (microbial burden), desto schneller kann eine hämodynamische Stabilität erreicht werden durch die Unterbrechung des Stimulus der inflammatory response: Microbial load -> "toxic burden"-> inflammatory response-> cellular dysfunction-> Tod. Aber Vorsicht, ein benfit bezüglich Kombinationstherapie konnte nur bei den schwerstkranken Patienten mit septischem Schock gezeigt werden. Nicht alle Patienten mit Sepsis profitieren von einer Kombinationstherapie, ein individuelles Vorgehenist empfehlenswert.

Dosierung:

Problem: Dosierungsstudien an jungen, gesunden Probanden. Nicht vergleichbar mit septischem Patienten: Nieren- und Leberdysfunktion, Dysproteinämie, Volumenstatus, Volumenverteilung völlig unterschiedlich! 

? Keine Dosierungsdaten durch kontrollierte Studien (-> Planung)

? Fixdosen am Anfang wahrscheinlich zu tief gewählt

? Keine Adaptation an die Niere (initial). Keine Studiendaten, aber aus pathophysiologischen Überlegungen

? Spiegelmessung sinnvoll? Steht in Abhängigkeit mit Proteinbindung (bei Sepsis verändert). Gewebekonzentration entspricht nicht der Blutkonzentration.

Deeskalation und Dauer:

Antimikrobielles Regimen alle 48 bis 72h anhand klinischer und mikrobiologischer Daten reevaluieren zum Spektrum schmälern, Resistenzbildung zu verringern und damit auch Kosten zu sparen.

Dauer immer in Abhängigkeit von der Klinik! Procalcitonin als Biomarker zur Hilfe (Boudama L. et al., Lancet 2010)