Sepsis in der Notaufnahme

 

 

 

 

Das Thema Sepsis in der Notaufnahme haben wir in 5 Unterthemen eingeteilt:

Definition

• SIRS: Fieber > 38ºC oder Hypothermie (< 36ºC), HF > 90/min., Tachypnoe > 20/min, Lc >12G/L (< 4G/L)
• Sepsis: SIRS und Nachweis einer Infektion
• Schwere Sepsis: SIRS plus Nachweis einer Infektion plus akute Organdysfunktion
• Septischer Schock: Schwere Sepsis plus Hytotonie (trotz Volumen), Vasopressorenbedarf

Erkennen

Das Erkennen der Sepsis ist der Anfang für eine rasche, korrekte, aggressive Behandlung. Was auf dem Papier einfach und logisch klingt, ist in der Praxis oftmals schwierig umzusetzen. Ein Patient mit einer Sepsis kann sich auf verschiedenste Arten klinisch und laborchemisch präsentieren:

• Organdysfunktionen → akute Enzephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Unruhe, Delirium, Desorientiertheit
• Thrombozytopenie
• Hypoxämie
• renale Dysfunktion
• metabolische Azidose

Verschiedene Krankheitsbilder können in ihrer klinischen Präsentation ähnlich erscheinenz.B Lungenembolie, Aortendissektion, cerebrale Ischämie, Blutung, etc. um nur einige wenige zu nennen.
Ein Kliniker der Notaufnahme des Krankenhauses in Jena präsentierte auf eindrückliche Art 5 verschiedene klinische Fälle, bei denen das Stellen der richtigen Diagnose doch nicht gar so einfach waren.
Was der Konsens der Diskussion schliesslich war, ist dass vorallem auf der Notaufnahme die klinische Erfahrung eines Arztes sehr wichtig ist, um überflüssige Diagnostik, Zeitverzögerung und damit die Einleitung der nötigen Therapie möglichst zu vermeiden. In Deutschland werden früh sehr junge Ärzte auf dem Notfall eingesetzt, um sie "Diensttauglich" zu machen, wichtig ist dann einen erfahrenen Oberarzt zur Seite zu stellen.

Fazit: ? Klinische Erfahrung ist essentiell

Zeitfaktor

Die ganzen Diskussionen über dieses Thema basieren auf der Arbeit von A. Kumar, der den Zusammenhang zwischen Zeitpunkt des Beginns der antibiotischen Behandlung bei septischem Schock und Mortalität darstellte (Kumar, A, Critical Care Medicine, 2006).
Der Tenor ist: Lernen von den Kardiologen (ACS) oder Neurologen (Stroke), dass die Zeit einen Einfluss auf die Mortalität hat "Time is muscle, Time is brain, Time is life".
Das Thema Zeitfaktor ist unweigerlich verlinkt mit dem richtigen Erkennen und Reagieren, deshalb versucht man, Algorithmen aufzustellen, die ebendies erleichtern sollen. Als ein Beispiel wurde ein Triagemodell aus Portugal vorgestellt.

Hier aus Portugal ein Vorschlag, wie ein Algorithmus aussehen könnte:

Diagnostik

Da das klinische Bild der Sepsis, insbesondere der schweren Sepsis und des septischen Schocks, eine Dynamik mit rascher Tendenz zur Verschlechterung des Gesamtzustandes aufweisen, muss die Diagnostik rasch durchgeführt werden.

Das Bestimmen von Biomarkern darf nicht zu einer Verzögerung der Therapie führen, an sie werden deshalb hohe Anforderungen gestellt. Biomarker müssen sensitiv, spezifisch, und rasch erhältlich sein. Sie müssen früh im Krankheitsverlauf nachweisbar sein und mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelieren. Dass Biomarker aber nicht isoliert interpretiert werden dürfen ist selbstredend.

?Sepsis bleibt eine klinische Diagnose

Nebst dem bereits bekannten CRP mit all seinen Vor – und Nachteilen (kostengünstig, aber geringe Spezifität, langsame Induktion (Peak > 48h), keine Korrelation zu Schweregrad) hat Procalcitonin einen Stellenwert als sensitiven und spezifischen Marker der schweren Sepsis und des septischen Schockes erhalten. Vorteile sind die hohe Sensitivität und Spezifität, die gute Korrelation mit dem Schweregrad und vorallem die schnelle Induktion des Procalcitonins.

Wiederholungsmessungen von Biomarkern könnten in Analogie zum Troponin T bei Verdacht auf ein ACS sinnvoll sein. Hier bietet sich Procalcitonin aufgrund seiner Kinetik (schnelle Induktion < 2h) an. Das könnte bedeuten, den Patienten in einer decision making-Einheit zu überwachen, um dann zu entscheiden, wie das weitere Management erfolgen kann. Dies gilt nur, wenn es sich nicht um einen septischen Schock handelt!
 

Therapie
Hit early and hit hard

Ein wesentlicher Risikofaktor für eine erhöhte Sterblichkeit der Sepsis stellt die initial inadäquate Antibiotikatherapie dar. Adäquate Therapie beinhaltet aber nicht nur die Wahl des richtigen Antibiotikums, sondern bezieht sich auch auf die schnellstmögliche Einleitung der Therapie. Wiederum wurde hier die Arbeit von A. Kumar zitiert (Kumar, A, Critical Care Medicine, 2006).

Die Sterblichkeit steigt mit jeder Stunde einer verspäteteten Antibiotika Gabe um ca. 7%.
Golden Hour:   wenn die Therapie innerhalb von < 30 Minuten einsetzt → Überleben ~ 83%

                           wenn die Therapie > 30 Minuten einsetzt → Überleben ~ 77%

Diagnostische Massnahmen dürfen daher bei Patienten mit schwerer Sepis oder septischem Schock nicht zu einer Verzögerung der Therapieeinleitung führen! Die Abnahme von Blutkulturen braucht nicht viel Zeit und ist in jedem Fall empfohlen! 

Die Notwendigkeit einer schnellen Therapieeinleitung zwingt zu einer empirischen Therapie (angepasst an die lokalen Resistenzverhältnisse und differentialdiagnostischen Überlegungen), da ein zuverlässiges mikrobiologisches Ergebnis frühestens nach 24 bis 48 Stunden vorliegt.
Initial soll ein breites Spektrum gewählt werden natürlich angepasst an die Verdachtsdiagnose und die lokale Resistenzlage (die man für kennen sollte).