„Neue“ diagnostische Marker

Wie in den meisten Bereichen der Medizin ist der Wunsch nach Markern, hier im speziellen der Wunsch nach "Sepsismarkern" gross. Nicht nur der Wunsch nach, sondern auch die Anforderungen an solche Marker sind gross.

Ein Sepsis Marker sollte:

• sensitiv und  spezifisch für eine Sepsis sein
• eine frühe (=rechtzeitige) Diagnose liefern
• eine Prognoseabschätzung erlauben
• über den Verlauf und den Schweregrad Auskunft geben
• Differenzieren können zwischen infektiösen und entzündlichen Ursachen einer Inflammation, Organversagen oder Schock
• Rasch verfügbar, biostabil und kosteneffektiv sein

Auch in Weimar wurde das Thema gestreift. Um es aber schon vorweg zu nehmen, viel Neues, wirklich brauchbares für den klinischen Alltag gibt es nicht. 

"Neue“ diagnostische Marker

• Presepsin (soluble CD 14 subtype)
  Glycoprotein auf Monocyten/Makrophagen Membran
  Stellt Rezeptor für LPS LPBP dar. Aktivierung vom TLR4 -> Puzzleteil der inflammatorischen Kaskade

? Aussage über Schweregrad
? Aussage über Prognose, 30 Tage Mortalität

Wenn man die publizierten Daten (pubmed) durchsieht, dann gibt es wenige Daten und wenn dann kommen diese aus Japan. Dort wurde gezeigt, dass Presepsin einen Stellenwert bezüglich Unterscheidung entzündlich vs. infektiöser Ursache eines septischen Zustandsbildes haben könnte, respektive auch mit dem Schweregrad der Sepsis korrelieren könnte .  Shozushima T. et al, CCM JIC 2011.
  Allenfalls im weiteren Verlauf ein Marker, der im klinischen Alltag tauglich wäre? Wir sind gespannt.

• Thromboelastometry im Vergleich zu PCT, IL6, CRP:
  Lysis Index bei Sepsis erhöht (Unterschied zu postop. Patient und Proband)

Eine ganz interessante Arbeit wurde von M. Adamzik im  Rahmen der Forschungspreisübergabe kurz vorgestellt. CRP, Procalcitonin und IL 6 Messungen wurden verglichen mit Parametern, die mittels Thromboelastometrie gemessen werden. Nähere Details auch zur Thromboelastometrie siehe Adamzik M. at al, Critical Care 2010. Der Lysis Index zeigte eine hohe Sensitiviät und Spezifität bei schwerer Sepsis und war in der gezeigten Arbeit sowohl dem IL 6, PcT und dem CRP überlegen.

• Leukozyten, resp. immature granulocyte count
  Frühe Vorstufen (keine Aussage über Mortalität) → SIRS – infektiös/nicht infektiös (Sensibilität 89%, Spezifität 76% innerhalb 48h)
  (immature granulocyte count (IG) verglichen mit CRP, LBP, IL6) 

Die Messung und Auswertung früher granulozytärer Vorstufen ist eine interessante Idee. Die Literaturrecherche diesbezüglich im pubmed zeigt, dass offenbar hauptsächlich in der Neonatologie Studien gemacht wurden. Ob sich die Messung von unreifen frühen granulozytären Vorstufen auch bei Adulten zur Diagnose einer Sepis eignen wird, werden weitere Studien zeigen müssen.

• PCT Sensitivität und Spezifität ↑, gute Korrelation zu Schweregrad, schnelle Induktion (<2h!!) (→Wiederholungsmessung sind hilfreich)
  Hilft Antibiotika einzusparen → im ambulanten Setting wichtig/nützlich  

PCT hat sich in der Diagnostik, im klinischen Alltag berechtigterweise etabliert. ABER es wurde auch berechtigterweise immer wiederholt, dass auch PCT letztlich "nur" ein Marker ist und NIE die klinische Beurteilung ersetzen kann, sondern als Puzzlestein im Gesamtkontext zu interpretieren ist.
Die Sensitivität und Spezifität von PCT in der Vorhersage einer Sepsis beträgt 89 bis 96% bzw. 78 bis 94% bei einem Cut off Wert von 1.1 bis 2.0 ng/ml. Bei einer PCT Plasmakonzentration von < 0.5ng/ml sind eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2.0ng/ml hochwahrscheinlich.
Auch beim PCT (wie bei den anderen Biomarkern) können andere Ursachen zu einer transitorischen Erhöhung führen (z.B ausgedehnte operative Eingriffe, Polytrauma, schwere Verbrennung, hämorrhagischer-kardiogener Schock). Deshalb wie bereits schon des öfteren erwähnt, Interpretation nur Im Gesamtkontext.

Diagnostik:

Blutkulturen sind immer noch der Goldstandard der mikrobiologischen Diagostik !

Wann ist der optimale Abnahmezeitpunkt ?

Hier stellt sich als erste Frage wann hat man Fieber, also nach dem nach Schwellenwert des Fiebers. Setpoint offiziell bei 38.3°C, bei > 70jährigen Personen liegt dieser Setpoint tiefer, nämlich bei 37.5°C.

Die Abnahme von Blutkulturen ist empfohlen bei Schüttelfrost,  individuelle Entscheidung je nach nach Fragestellung und ohne Zweifel sicher empfohlen beim klinischen Verdacht auf eine Sepsis bzw. dem Vorliegen einer oder mehreren entsprechenden Kriterien.

Wieviele BK Paare sollen abgenommen werden ?

Die Beantwortung dieser Frage ist nicht immer gleich.  Es kommt auf die Fragestellung an. 3 Paar Blutkulturen (enthält immer eine aerobe und eine anaerobe Flasche) sind bei Endokarditis empfohlen. Durch das erhöhte Blutvolumen wird die Sensitivität des Keimnachweises erhöht (bei > 3 Paaren plafoniert die Sensitivität -> es wird kein zusätzlicher Benefit erreicht). Mehrere Blutkulturpaare sind wichtig zur Dokumentation einer persistierenden Bakteriämie und dienen damit zur Hilfestellung bei der Festlegung der Behandlungsdauer. Findet man einen Keim in mehreren Blutkulturen erleichtert das die Interpretation des Resultates (z.B wenn nur in einer Flasche Keim nachweisbar differentialdiagnostisch Kontamination möglich, je nach gefundenem Keim…)

Referenz: Laborguidelines MIQ 3a/b; Elsevier Verlag (Lehrbuch)

PCR Methoden

Es wurden diverse PCR Methoden vorgestellt. Vorweg sei gesagt:

? Die PCR Methode ersetzt die Blutkulturen nicht

Gegenwärtig laufen diverse klinische Studien, welche die Erregerindentifizierung mittels Methoden der PCR untersuchen. Es werden Multiplex PCR (begrenzte Anzahl Erreger) und Breitband PCR ("alle" Erreger) unterschieden. Nachteil der PCR Methode ist sicher, dass damit keine Daten zur phänotypischen Resistenz erhoben werden können. Gewisse Aussagen können aufgrund der genotypischen Resistenz gemacht werden durch die Bestimmung von mecA, VAN A und B Gen.
Der Vorteil, der durch die PCR Methode erbracht werden könnte, wäre in Zusammenhang mit bereits antibiotisch vorbehandelten Patienten. Hier könnte allenfalls trotz Therapie noch eine Keimnachweis gelingen.