Intensivmed. Management / Vermeidung nosokomiale Inf. / selektive orale Dekontamination, selektive Darmkontamination

 

 

 

 

Diese drei am Schluss erwähnten Themen sind jedes für sich schon riesig. Es sollen nur wenige Aspekte kurz beleuchtet werden.

Intensivmedizinisches Management

An einem Kongress, der vor allem auch für Intensivmediziner ausgerichtet war, haben natürlich auch Vorlesungen bezüglich intensivmedizinischem Management stattgefunden. Hier geht es vor allem um die Hämaodynamik, welche hämodynamische Parameter, resp. Zielwerte sollen angestrebt werden und wie kann man diese vorgegebenen Zielwerte erreichen -> welche Massnahmen sind zu ergreifen 

Hämodynamik <-> Early goal directed  therapy   (((((((Rivers et al., NEJM 2001)))) 

?  ? Volumentherapie : Kristalloide, Albumin. Kolloide bei schwerer Sepsis/sept. Schock nicht mehr empfohlen (VISEP Studie)

? Definierte Zielwerte für ZVD, MAP, Diurese, SzvO2, Lactat

? Vasopressoren

Nähere Informationen hierzu für Interessierte unter:   Dellinger et al., Critical Care medicine 2008 

  Wichtig ist eine gute, interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Infektiologen und Intensivmedizinern

Vermeidung nosokomialer Infektion

Zitiert wurde hier ein neu erschienener Artikel aus dem NEJM.  C. Huskins, NEJM 2011; 364

Nosokomialen Infektionen nur mit Isolationsmassnahmen zu begegnen ist nicht tauglich. Wie bei vielen Interventionen ist auch bei spitalhygienischen Problemstellungen ein Bündel von Massnahmen wichtig. Als wichtigstes und einfachste Massnahme ist die Händehygiene zu erwähnen und sollte immer durchgeführt werden (= Standard!).
Isolationsmassnahmen zu ergreifen ist immer problematisch, da sie mit einem Mehraufwand verbunden sind.
Um es aber noch von einer anderen Seite zu beleuchten, darf nicht vergessen werden, dass eine Isolation für den betroffenen Patienten auch zu einer "Isolationsmadness" führen kann. Isolationsmassnahmen können auch zu einem "reduced medical treatment" führen und sind mit höheren Kosten verbunden.
Führen wir doch das einfachste Tool (=Händehygiene) konsequent durch, dann haben wir und unserer Patienten bereits viel gewonnen.

Selektive orale Dekontamination, selektive Darmkontamination

Die Nutzen-Risiko Diskussion bei diesem Thema ist ein Dauerbrenner.
In den Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft ist die Durchführung von selektiver Darmdekontamination (SDD) oder selektiver oraler Dekontamination (SOD) bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48h) unter Führen von Resistenzstatistiken empfohlen.

Das Ziel dieser Massnahmen wäre: Inzidenz und Mortalität der Ventilator assoziierten Pneumonie (VAP) zu senken. Die pathophysiologische Überlegung dazu ist, dass je kränker der Patient ist, desto „gramnegativer der Rachen“, desto pathogenere Keime, die eine Pneumonie verursachen.

SDD: Lokale (orale) Massnahme mit Polymyxin, Tobramycin/Amphotericin Paste plus gastral gleiche Substanzen plus systemisch Cefotaxim
SOD: Nur lokale Applikation

Kontroverse Beurteilung bezüglich Nutzen – Risiko für Resistenzentwicklung. In Deutschland ist die SDD oder die SOD in die Empfehlungen zur Sepsisbehandlung resp. Prävention aufgenommen worden.
Wir sind kritisch und skeptisch bezüglich Resistenzentwicklung bei Durchführung dieser Massnahmen und empfehlen diese nicht!

Zur Vermeidung von VAP können mehrere andere Massnahmen ergriffen werden:

– Oberkörperhochlagerung, sofern hierfür keine Kontraindikation besteht  
– Die Mundpflege mit Chlorhexidin ist bezüglich VAP am besten untersucht und kann empfohlen werden
– Erwägenswert ist der Einsatz von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Absaugung