Welche ist die beste Nachweismethode? (Karen Carroll, John Hopkins University)
Was ist ein guter Test? Soll er die bestmögliche Sensitivität und Spezifität aufweisen? Oder ist der beste Test der, mit dem schnellsten Resultat, wenn es um pseudomembranöse Colitis geht? Die Referentin schickte voraus, dass der Zellkultur- / Cytotoxin- Neutralisationstest und die toxikogene Kultur aufgrund der langsamen (bis zu mehreren Arbeitstagen) Methode und modernerem zur Verfügung stehendem Arsenal (z.B. Molekulardiagnostik) nicht mehr zeitgemäss sind.
Es gibt derzeit 5 Testmethoden:
- Zellkultur und Cytotoxin-Neutralisation (CCNA)
- EIA für Toxin Nachweis (A / B)
- Glutamat-Dehydrogenase-Test (+ ev. zusammen mit Toxin-Test)
- „toxigenic culture“ (Kultur, Toxinnachweis A mit EIA)
- Molekulardiagnostik: NAAT = nucleic acid amplification test: Test mit Angriffspunkt der chromosomal lokalisierten Gene, die ein Toxin (meistens Toxin B tcdB) codieren
Der Zellkultur- / Cytotoxin-Neutralisationstest gilt als der historische Goldstandard: Kultur von C. difficile auf selektiven Medien, dann Beimpfung der Kolonien auf Zellkulturen mit Frage nach zytopathischem Effekt. Zur Bestätigung des zytopathischen Effekts wird anschliessend ein Neutralisationstest mittels Toxin-Antikörpern durchgeführt.
Die Toxin-Testungen (EIA) alleine werden häufig eingesetzt, sind rasch verfügbar und günstiger als die herkömmliche Zellkultur mit Cytotoxin-Neutralisationstest, dafür ist aber die Sensitivitätsrate mit minimal bis zu 38% insgesamt schlecht (Planche T, Lancet Infect Dis 2008;89(3):288-95: review von 6 verschiedenen Toxin A/B-Test mit Resultat einer Sensitivität von 60-81%, Spezifität um 91%; Eastwood K, J Clin Microbiol 2009;47(10):3211-7).
Die Glutamatdehydrogenasen-(GDH-)Testung ist ein Enzym-Immunoassay (EIA) und hat insgesamt einen sehr hohen negativen prädiktiven Wert. Die Sensitivität ist im Vergleich zum Goldstandard ebenfalls mit 96-98% sehr hoch. Alleine angewandt, findet sich allerdings eine tiefe Spezifitätsrate, da das Resultat Toxin-unabhängig erfolgt. In Kombination mit einem CCNA im Falle einer Positivität (Ticehurst JR, J Clin Microbiol 2006; 44(3), 1145-49) oder einem direkten Toxinnachweis (Quinn CD J Clin Microbiol 2010;48(2):603-5) kann die Spezifität sekundär wieder erhöht werden.
Die Methodik der toxigenischen Kulturen ist nicht standardisiert und dauert bis zu 5 Tagen. Verglichen mit EIA-Toxinnachweisen ergibt sich hierfür aber eine Sensitivitätsverbesserung von ca. 23%.
Mit der Molekulardiagnostik (Nachweis von DNA) steht das Resultat innert 2 h zur Verfügung. Als „target“ gilt das Gen, welches das Toxin A oder B codiert. Im Vergleich zum bisherigen Goldstandard zeigt sich eine Sensitivitätsrate von 77-100% (Carroll KC, Bartlett JG, Annu Rev Microbiol 2011). Allerdings ist der Preis mit 25-50 US Dollar/Untersuchung recht hoch. Die Referentin stellt einen möglichen Algorhythmus vor: GDH-Test mit Toxinnachweis, falls negativ: zusätzlich PCR.
