Resistenzprobleme auch bei Gram-Positiven Bakterien

Livermore hat in seinem Vortrag den Fokus auf die Gram-negativen und vorwiegend auf E.coli gesetzt. Doch es fanden sich auch zahlreiche Arbeiten zur Resistenzentwicklung im Gram-positiven Bereich.

Ein weites Feld sind die Berichte über MRSA, wobei interessant ist, dass Prävalenzraten mit diesem Problemkeim weltweit eher rückläufig sind. Besonders hervorzuheben auch solche Studien (z.B. Chinniah et al, K-256), die zeigen, dass mit einem intensivierten Überwachungs- und Interventionsmodell die Rate von MRSA eindeutig reduziert werden kann. Was sich durchsetzt sind Massnahmen, welche die Händedesinfektion im Spital als wichtige und verantwortliche Massnahme ALLER Mitarbeitenden propagieren. Mit diesen Interventionen lässt sich tatsächlich sehr viel erreichen. 

In vielen Ländern wird über das Auftreten sog. Community acquired MRSA berichtet (z.B. Clusters in Spanien). Doch eine Australische Arbeit hat die Kolonisation mit MRSA bei Haushaltskontakten untersucht (Bennett et al, L-969). Überraschenderweise sind die Keime, die sich bei Personen im gleichen Haushalt finden, nicht zwingend dieselben wie beim Indexpatienten. Bevor Massnahmen zur Eradikation solcher "community-based MRSA" getroffen werden, müssen wir offenbar zuerst die Verbreitung dieser Keime verstehen.

Die Therapiemöglichkeiten sind für MRSA limitiert, doch Daptomycin wird als eine wichtige Stütze für solche Infekte gehandelt. Es scheint, dass hier noch lange nicht das letzte Verdikt gefallen ist.

In einem Tiermodell mit MRSA Daptomycin und Vanco haben beide Substanzen mehr oder weniger gleich gut abgeschlossen (Harada et al, B-1197). In einem Fremdkörpermodell wurde – basierend auf positiven Erfahrungen bei Endokraditis – die synergistische Wirkung von Dapto mit Fosfomycin bei MRSA untersucht (Garrigos et al, B-593). Die synergistische Wirkung schien – zumindest in diesem Modell – auch für Fremdkörperinfektionen mit MRSA eine Option zu sein. Diese Resultate müssen natürlich vorerst in klinischen Studien verifiziert werden. Interessant dazu war sicher auch die Japanische, randomisierte Studie bei MRSA-Infektionen (Aikawa et al, A2-020). Die Studie hat frühere Resultate im Wesentlichen bestätigt. Patienten mit Haut- und Weichteilinfekten mit MRSA wurden randomisiert entweder mit Vancomycin (2g/d) oder mit Daptomycin (4mg/kg, bei endovaskulären Infekten 6mg/kg) behandelt. Die Resultate waren identisch (ca. 80% Heilungsrate) und die Nebenwirkungsraten vergleichbar (etwas höher bei Vanco). Identisch waren auch die Resultate der Behandlung von MRSA-Bakteriämien mit Vanco und Dapto in einer Amerikanischen Studie (Vo et al,K889).

Besondere Sorge bereiten die Fälle von Dapto-Resistenz unter der Therapie von MRSA. Auch wenn der Keim zu Beginn der Therapie noch sensibel war, hat er sich in einer retrospektiven Analyse von 8 Patienten aus Philadelphia (Fernandes et al, K-218) zu einem resistenten Keim entwickelt. Die Autoren vemuten eine vorgängige Vanco-Therapie als möglichen Risikofaktor. Allerdings sei auch auf die spannende online Publikation im NEJM verwiesen, wo der Mechanismus der Dapto-Resistenz faszinierend beleutet wird. Die Bakterien scheinen sich unter der Therapie zu verändern, ihre Membran wird positiv geladen, was es dem Daptomycin unmöglich macht, in die Zelle einzudringen. Die Veränderung der Membran haben die Autoren dieses NEJM Artikels (Aras et al, NEJM 8.9.11) sehr schön im Elektronenmikroskop dargestellt.

Womit wir bei Gram-positiven nicht wesentlich positiver schliessen können als bei Gram-negativen: Vermutlich müssen wir das Rennen gegen diese Resistenzentwicklung durch sorgfältigeren Einsatz von Antibiotika und mit anderen flankierenden Massnahmen (Hygiene, Impfungen) gewinnen.