HIV und Co-Infektionen: HSV-2, bakterielle Vaginose, TB und Malaria

Eine Session widmete sich HIV und gleichzeitig bestehenden Co-Infektionen. In vier Schwerpunktreferaten wurden die Interaktionen zwischen HIV, dessen Immunpathogenese und Co-Infektionen beleuchtet.

HIV und HSV

Vor allem in der Präventionen der HIV Transmission spielt die Co-Infektion mit HSV-2 eine entscheidende Rolle. Connie Celum gab einen Überblick über die aktuelle Datenlage. HSV-2 ist in HIV-infizierten Personen weit verbreitet  (je nach Studiensetting Co-Infektionsraten zwischen 70 – 95%). Bis heute konnte zwar noch nicht gezeigt werden, dass eine gezielte Therapie der HSV-2 Infektion mit Acyclovir/ Valacyclovir das Transmissionsrisiko senken konnten. Dennoch zeigen Studien, die eine HSV-2-Supressions-therapie evaluierten, eine moderate Reduktion der HIV-Viruslast von 0,3 – 0,5 log10 Kopien/ml im Serum, sowie auch eine Reduktion der Viruslast in Genitaltrakt-sekreten und in der Muttermilch (vgl. MOAC0201). Möglicherweise wird durch eine HSV-2 Supressionstherapie die Transmission dennoch vermindert. Reynolds et al. konnten in einer placebokontrollierten Studie in Uganda zudem belegen, dass eine Acyclovirtherapie (400mg bid = treatment, FUP 24 Mt.) die HIV-Progression signifikant verlangsamte, wobei v.a. Patienten mit einer hohen HIV-Viruslast von der Intervention profitierten (TUAB0104).

HIV und bakterielle Vaginose

Die Gruppe um Cohen (Partners in Prevention HSV/HIV Transmission Study Team; MOAC0202) konnte zeigen, dass eine bakterielle Vaginose (Nugent’s Kriterien 7-10) nicht nur die HI-Viruslast im Genitalsekret von betroffenen Frauen (ohne ART) signifikant erhöht (um ca. 0,2 log10 Kopien/ml), sondern auch das Transmissionsrisiko auf den HIV-negativen Partner erhöht (HIV-Inzidenz bei normaler vaginaler Flora 0,76/100 Personenjahre, bei bakterieller Vaginose HIV-Inzidenz 2,91/100 Personenjahre, adjusted HR 3,06). Diese Studie zeigt, dass nicht nur HSV sondern generell eine Entzündung des Genitaltraktes mit einer erhöhten Transmissionswahrscheinlichkeit einhergeht. Konkomitante Infektionen des Genitaltraktes sollten daher gezielt gesucht und behandelt werden, um das Transmissionsrisiko zu senken.

HIV und Tuberkulose

Alberto Matteelli gab einen Überblick über HIV und TB. Das Risiko, eine aktive TB zu entwickeln, ist bei HIV-infizierten Patienten, unabhängig von der CD4-Zellzahl 20-30x erhöht und rund ¼ aller HIV-assoziierten Todesfälle weltweit sind auf eine TB zurückzuführen. Die zeitige Initiierung einer ART reduziert die TB-Inzidenz dramatisch und reduziert auch das Risikio von MDR-TB Ausbrüchen. Eine ART kann jedoch auch eine TB „demaskieren“. Wie eine post-hoc Analyse der CAMELIA Studie zeigte (vgl. WEAX0104), trat bei rund 25% der Patienten eine TB innert 2 Wochen nach ART-Start auf (TB-IRIS), wobei in ca. 50% der neu diagnostizierten TB-Fälle nach ART Start eine radiologische Verschlechterung im Rx-Thorax beobachtet wurde. Naidoo et al. präsentierten die Daten der CAPRISA SAPiT Studie (WEAX0105). In dieser wurde das beste Timing des ART-Starts nach Beginn der TB-Therapie in 642 HIV-TB co-infizierter Patienten: early integrated Tx = ART-Start innert 4 Wochen, late integrated Tx = ART-Start innert 4 Wochen nach Abschluss der intensiven TB-Tx Phase (nach 2-3 Mt.), sowie sequential treatment = ART-Start nach Abschluss TB-Tx. Patienten, welche ein TB-IRIS entwickelten, hatten eine significant tiefere CD4-Zellzahl (Ø 91 versus 155) und höhere HI-Viruslast (Ø 5,5 versus 5,0 log10 Kop./ml). TB-IRIS und deren Schweregrad (Notwendigkeit einer Hospitalisation) war signifikant häufiger in der Gruppe mit einem frühen ART-Start (innert 4 Wochen nach TB-Therapiebeginn). 

Das Studienteams empfiehlt praxisorientiert einen möglichst frühen ART-Start – jedoch NACH Beginn der TB-Therapie – bei Patienten mit einer tiefen CD4-Zellzahl (<50 CD4/ul) mit einem anschliessend engmaschigem klinischem Monitoring für eine TB-IRIS, und einen ART-Start für die restlichen Patienten mit einer CD4-Zellzahl >50/ul nach dem Abschluss der intensiven TB-Therapiephase, um die TB-IRIS assoziierte Morbidität zu reduzieren. Diese Resultate gelten v.a. für Regionen mit einer hohen HIV-TB Prävalenz. Wie die richtige Screening-Strategie für eine latente TB in unseren Breitengraden aussehen soll, ist jedoch noch unklar. IGRA’s werden zunehmend für das Screening verwendet, jedoch haben IGRA’s in HIV-positiven Personen in Abhängigkeit von der CD4-Zellzahl eine schlechtere Performance (vgl auch Hoffmann & Ravn, 2010). Dennoch ist ein positiver IGRA-Test mit einer Progression zu einer aktiven TB assoziiert (vgl. Aichelburg et al. CID 2009 ). Dieselbe Gruppe präsentierte in einem Poster, dass ein indeterminantes IGRA Resultat in einer univariaten Analyse in Patienten mit einer CD4-Zellzahl <200/ul auch mit AIDS-definierenden Erkrankungen (ausser TB) assoziiert ist (TUPE158, und PDF). 

HIV und Malaria

Eine dritte Co-Infektion von Bedeutung ist HIV-Malaria. Jane Achan gab einen Überblick über die mit einer HIV-Malaria Co-Infektion assoziierten Phänomene. Eine gleichzeitig auftretende Malaria kann die HIV-Progression beschleunigen und die in Endemiegebieten von betroffenen Personen aufgebaute anti-Malaria Immunität zerstören. V.a. Schwangere und junge Mütter sind von den negativen Auswirkungen einer HIV-Malaria Co-Infektion betroffen: Malaria erhöht das HIV-Transmissionrisiko und die postpartale mütterliche, wie auch kindliche Mortalität. Die Kombination einer TMP/SMX-Prophylaxe, ART und Mückennetzen reduziert die Malariainzidenz um >95%.