Und immer noch ein Thema: Korrektur Therapiebeginn
Von den ca. 35 Mio HIV-Infizierten hat mindestens ein Drittel auch eine Tuberkulose. Die optimale Strategie zur Behandlung beider Erkrankungen wurde in zwei Vorträgen diskutiert.
Diana Havlir zeigte die Daten der „International Randomized Trial of Immediate versus Early ART in HIV+ Patients Treated for TB: ACTG 5221 STRIDE Study“. Hypothese: Sofortiger Beginn (innerhalb von 2 Wochen) der ART bei Beginn der Tbc-Therapie ist der frühen Therapie (8 – 12 Wochen nach Start der Tbc-Therapie) überlegen. Design: internationale, randomisierte open label Studie in Afrika, Asien sowie Nord- und Südamerika. Studienpolulation: HIV-Positive mit vermuteter oder bestätigter Tbc und < als 250 CD4/µL. Die Tbc-Therapie, gemäss nationalen Richtlinien, enthielt immer Rifampicin. Die ART bestand aus EFV/FTC/TDF. 1° Endpunkte: AIDS-definierende Ereignisse und 48-Wochen-Letalität. 2° Endpunkte: CD4-Zellen, Viral-load, TB-IRIS und Tbc-Outcome. Die Kollektive der beiden Arme waren vergleichbar. In 45 % der Fälle war die Tbc bestätigt, 75 CD4/µL median, VL ca. 5.4 log. 808 Patienten wurden eingeschlossen, 550 in Afrika. Beginn der ART im Median nach 10 bzw. nach 70 Tagen. Todesfälle und AIDS-definierende Ereignisse: 116 mal (16.1 vs. 12.9 %, nicht signifikant).
In der Subgruppe mit <50 CD4 waren es aber 26.6 % versus 15.5 %, p=0.02 (CI 95 % 1.5 – 20.5). Tbc-IRIS trat bei den sofort mit ART behandelten in 11 %, bei den früh behandelten in 5 % auf (p=0.002). Bzgl. CD4-Zellen und VL fand man nach 48 Wochen keinen Unterschied.
Salim Abdool Karim zeigte die Daten der verbleibenden beiden Arme der SAPiT-Studie (Starting ART at 3 Points in TB). Der Kontrollarm (sequenzielle Therapie) wurde gestoppt. Die anderen Gruppen zeigten eine 56 % tiefere Letalität. (N Engl J Med. 2010; 362: 697)
Studienpopulation: Südafrikanisches Kollektiv mit Patienten mit positivem Tbc-Direktpräparat unter Standard-Tbc-Therapie unter DOT. Die Endpunkte sind analog zur ACTG 5221 (STRIDE Study). Die Standard-ART war ddI/3TC/EFV. Die ART wurde innerhalb von 4 Wochen nach Start der Tbc-Therapie (1. Arm) und innerhalb der ersten 4 Wochen nach Ende der initialen intensivierten Tbc-Therapie (2. Arm) angefangen. Je ca. 150 Patienten wurden analysiert. Resultate: Todesfälle wurden in je 15 % beobachtet, AIDS-definierende Ereignisse in 18 bzw. 19 %, entsprechend 6.9 bzw. 7.8/100 Patientenjahre (nicht signifikant). Nach CD4-Zellen stratifiziert (< 50), ist die Letalität im 1. Arm um 68 % reduziert (p=0.06). Bei Patienten mit < 50 CD4-Zellen trat ein IRIS im 1. Arm in 46.8, im 2. Arm in 9.9/100 Patientenjahre auf (p=0.01). Bei Patienten mit ≥ 50 CD4-Zellen wurde es in 15.8 bzw. 7.2/100 Patientenjahre beobachtet (p=0.02). Die Tbc-Therapie war in ca. 80 % erfolgreich.
Die beiden Studien erhärten die Empfehlung, bei HIV-Positiven mit Tbc die ART innerhalb von 2 Wochen nach Beginn der Tbc-Therapie anzufangen. Dies gilt insbesondere für Patienten mit tiefer CD4-Zellzahl, wo das Risiko für ein IRIS gegenüber der reduzierten Letalität von untergeordneter Bedeutung ist.
