Leberfibrose Die zentrale Frage für das HCV Management

 

Die (progressive) Leberfibrose ist der entscheidende Krankheitsbefund bei Hepatitis C Infektion. Verschiedene Arbeiten haben sich mit der Bestimmung des Fibrosegrades und der prognostischen Bedeutung der Leberfibrose befasst.

Fibrosemessung mit Fibroscan – ein Standard setzt sich durch
Der Goldstandard für die Bestimmung des Zustandes der Leber ist immer noch die Leberpunktion. Aber nicht invasive Methoden setzen sich immer mehr durch. Eine grössere Untersuchung aus Frankreich (Salmon et al, H-1670) hat drei nicht Invasive Methoden (Fibrotest, Fibroscan, APRI-Score) bei 122 HIV-koinfizierten HCV Patienten untersucht. Dabei zeigt sich, dass der Fibroscan (die Messung der Elastizität der Leber mittels Ultraschall) allen Methoden überlegen ist um einen Fibrosegrad ≤2 von einer fortgeschrittenen Fibrose (F3/4) zu unterscheiden. Sensitivität und Spezifität der drei Methoden finden sich in der nebenstehenden Tabelle.

Die ROC-Analyse (Nachweis/Ausschluss einer signifikanten Fibrose ≥ F2, rechts) zeigt für den Fibroscan die höchste Fläche unter der Kurve (durchgezogene schwarze Linie), gefolgt von Fibratest (fein punktiert) und deutlich unterlegen.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Leberfibrose – der wichtigste Prognosefaktor bei HIV-HCV Koinfektion
Dass die progressive Fibrosierung der Leber unter einer HCV/HIV-Koinfektion tatsächlich von grosser Bedeutung ist, haben Sanmartin et al aus Barcelona gezeigt. Die Autoren haben aufgezeigt, dass in ihrer Kohorte von 363 HCV+/HIV+ Patienten mit Leberfibrose der Fibrosegrad tatsächlich der wichtigste prognostische Marker für einen letalen Krankheitsverlauf darstellt (H-1672). Die Autoren betonen, wie wichtig es daher ist, bei diesen Patienten Faktoren zu vermeiden, welche das Fortschreiten der Fibrose fördern (Alkohol, DDI und andere Medikamente).

 

 

Kann die Fibroseprogression auch bei „unwirksamer“ Therapie vermieden werden? 

Es stellt sich immer wieder die Frage, ob eine HCV-Therapie, welche nicht vollständig suppressiv wirksam ist, dennoch die Progression einer Fibrose verhindern kann. Chapplain et al. (Abstr V-1783) stellten eine randomisierte Studie bei 52 HIV-HCV-koinfizierten „Non-Respondern“ vor: 25 wurden mit Interferon behandelt. Im Follow up nach 2 Jahren Therapie zeigte sich eine leichte Verbesserung des Verlaufes, sowohl in Bezug auf klinische Endpunkte (0 vs. 3 Todesfälle, 1 vs.3 Transplantationen, 0 vs. 2 Leberkarzinome und 1 vs. 4 Leberversagen) doch bei der bioptischen Beurteilung liess sich nur ein Trend für einen besseren Verlauf darstellen. Natürlich kann man sagen, dass dies mit Kanonen auf Spatzen geschossen ist, aber vielleicht lernen wir, noch bessere immunmodulatorische Substanzen einzusetzen. Die Fibrosebildung muss auf jeden Fall bekämpft werden.

Auch drogensüchtige Menschen mit Hepatitis C kann man behandeln
Vielerorts ist die Bereitschaft gering, drogensüchtigen Menschen mit Hepatitis C eine adäquate Behandlung zu ermöglichen. Oft wird gesagt, diese Patienten würden den psychischen Stress der Therapie nicht aushalten oder sich anschliessend gleich wieder mit HCV infizieren.

 

Wir sind hier klar anderer Meinung. Es braucht sicher einen entsprechenden Support, doch die Therapie ist möglich. Und wir sollten nicht vergessen, dass die Gruppe von drogensüchtigen Menschen eine sog. „Core“-Group ist. In diesem „Kern“ wird heute HCV noch übertragen. Wenn es gelingt, in dieser Gruppe HCV erfolgreich zu behandeln, wird die HCV Epidemie ein Ende haben. Aus epidemiologischer Sicht ist daher die Behandlung dieser Zielgruppe als prioritär einzustufen.

 

Brian Conway aus Vancouver ist bekannt für seine engagierte, medizinische Arbeit mit Drogensüchtigen. Zuerst hat das Zentrum gezeigt, dass HIV-Therapien auch hier gut funktionieren (s. auch Abstract H-211). Jetzt haben die Autoren dasselbe für HCV gezeigt (Abstract V-1790). Die Gruppe dokumentierte (s. nebenstehende Abbildung vom Poster) in den letzten Jahren nicht nur einen Anstieg der Behandlungszahlen für HCV bei Drogensüchtigen (oben) sondern auch angesichts 21% HIV-Koinfizierten gute Erfolgsraten (SVR, nach Genotyp, unten). In der Schweiz haben sich kürzlich ebenfalls einige Zentren zusammengeschlossen, die drogensüchtige Menschen betreuen, mit dem Ziel, die Behandlung in diesem Setting zu optimieren. Eine wichtige Initiative!