Tuberkulose bei HIV: HIV-Therapiebeginn nicht hinauszögern

Es ist eine alte Frage: soll man bei Patienten mit HIV-Assoziierter Tuberkulose zuerst einige Monate die opportunistische Infektion anbehandeln, bevor man mit der HAART beginnt, oder soll fast gleichzeitig begonnen werden. Eine weitere Studie hat die Frage sehr schön geklärt.

Die CAMALIA-Studie, vorgestellt als Latebraker, stammt aus Kambodscha und hat bei Patienten mit Tuberkulose (Tb) einen raschen Beginn der HIV-Therapie (ART) mit einem um 6 Wochen verzögerten Start verglichen. Die Patienten waren schwer immunsupprimiert und hatten zum Zeitpunkt der Tb-Diagnose noch keine ART. Die Patienten wurden randomisiert entweder innert 2 Wochen nach Tb-Therapiestart oder nach 8 Wochen (also 6 Wochen verzögert) mit HIV-Medikamenten behandelt.

Resultate beeindruckend
Insgesamt wurden 661 Patienten mit Tb und einem medianen CD4-Wert von 25/ul randomisiert! 84% hatten positiven mikroskopischen Nachweis von Mykobakterien im Sputum. Die Mortalität – der Primäre Endpunkt der Studie – war 34% höher im delayed therapy arm. Die Kaplan Meyer Kruve zeigt, dass der Nutzen nicht nur in den frühen Tagen vorhanden ist, sonder auch noch in den ersten 1-2 Jahren zunimmt.

Konsequenz recht klar
Diese Studie lässt keine Frage mehr offen: Man soll – insbesondere bei tiefen CD4 Werten – mit der HIV-Therapie beginnen, sobald die Tb-Therapie installiert ist. Die Verzögerung von 2 Wochen ist vermutlich aus praktikabilitätsgründen (Abwarten Nebenwirkungen Tb-Therapie) notwendig. Die Studie bestätigt eine soeben publizierte Arbeit (CAPRISA) aus Südafrika (Abdool Karim et al, NEJM, 2010) in der auch Patienten mit höheren CD4 Werten von der sofortigen Threapie profitierten. Dieselben Resultate finden sich auch bei Patienten mit anderen opportunistichen Infektionen (Grant et al, PLOSone 2010, n= 282, median CD4=27); auch hier ist die sofortige Thearpie bezüglich Überlebe deutlich besser.

Links:

• Blanc, et.al. – TH LB B106
• Präsentation (.ppt)
• Slideset with Audio