Ein weiteres Kompartment: HIV RNA im Sperma bei unterdrückter Viruslast im Blut unter HAART
In der Debatte um die Behandlung als Prävention (treatment as prevention; TasP) und um die Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) ist die Frage nach dem Nachweis von HIV im Sperma bei Patienten unter Therapie zentral.
Wichtige Fragen sind:
- Wie häufig findet sich HIV-RNA im Sperma, während das Virus im Blut nicht Nachweisbar ist (sog. Diskordanz)
- Welches sind die Faktoren, welche die HIV Ausscheidung im Sperma beeinflussen
Retrospektive Analyse bei Paaren mit Kinderwunsch:
Es handelt sich um eine Studie über einen Zeitraum von 8 Jahren (2002 bis 2009). Untersucht wurden HIV positive Männer in stabilen heterosexuellen Partnerschaften, die einen Kinderwunsch hegen und sich deshalb im Zentrum für Reproduktionsmedizin in Paris vorgestellt haben. Über die acht Jahre wurden 1049 Spermaproben von 541 Männern untersucht. Zugang zum Programm hatten alle Männer in guter Gesundheit, einer CD4 Zellzahl > 200/ul. 455/541 waren unter HAART seit mindestens 6 Monate mit einem regelmässigen follow up, HIV RNA im Blut < 50cp/ml innerhalb der letzten 2 Monate vor und nach Spermagewinnung.
HIV-RNA im Sperma selten nachweisbar
Bei 17 von 455 Männern (3.7%) fand sich wenigstens einmal ein HIV-RNA positives Spermaresultat, mit Werten zwischen 25 und 3000cp/ml. Bei 6 Männern war die HIV RNA im Sperma > 1000cp/ml; 3 von ihnen hatten eine nicht nicht nachweisbare Viruslast im Blut über mehr als 12 Mo
nate. Kein Patient klagte über genitale Symptome zum Zeitpunkt der Probengewinnung.
Diskordante Befunde immer seltener:
Die sinkende Prävalenz von diskordanten Resultaten (HIV RNA im Sperma aber nicht im Blut nachweisbar) ist die eindrücklichste Beobachtung der Studie. Alle Fälle mit diskordanten Resultaten konnten zwischen 2002 und 2005 dokumentiert werden, kein einziger Fall in den letzten 4 Jahren (p<0.001) !!! Was sind die Gründe?
Neuere Behandlungen wirksamer?
Es scheint, dass die aktuellen Behandlungsstrategien nach 2005 eine höhere Wirksamkeit im Genitaltrakt zeigen. NRTI in Kombination mit PI war eine häufige Kombinationstherapie nach 2005.
Eine Coinfektion mit HCV konnte auch weniger häufig dokumentiert werden. Es konnte kein Zusammenhang zwischen nachweisbarer Viruslast im Sperma sowie Alter, HIV Risikogruppe, Zeitpunkt der HIV Diagnose, Nadir CD4 Zellzahl, HCV oder HBV Koinfektion gefunden werden. Obwohl diese Beobachtungen keinen kausalen Zusammenhang zu den diskordaten HIV RNA Bestimmungen erkennen lassen, ist doch eine erhöhte Wirksamkeit der neueren ART Regimen im Genitaltrakt zu vermuten.
Diskussion:
Bei Männern unter antiretroviraler Behandlung, die in stabilen Partnerschaften leben und einen Kinderwunsch hegen ist die Wahrscheinlichkeit nachweisbare HIV RNA im Sperma zu finden extrem tief. Das residuelle Risiko HIV über mögliche infizierte Zellen der Spermaflüssigkeit zu übertragen, ist ebenso als gering zu bewerten, da bei längerer Behandlung das HIV Zellreservoir abnimmt.
Die Autoren sind überzeugt, dass diese Daten die Beratung der Paare einfacher machen und dass die natürliche Konzeption für Paare eine sichere Möglichkeit ist, vorausgesetzt die ART wird konsequemt durchgeführt und die nötigen Kontrollen finden statt! Ob eine PreP zusätzlich nötig ist, muss individuell entschieden werden.
Die Autoren sind jedoch vorsichtig und möchten diese Empfehlungen nicht auf alle HIV positiven Männer übertragen. Die untersuchte Studienpopulation ist ein Kollektiv, welches in einer stabilen Partnerschaft lebt und einen Kinderwunsch hegt, die Adherence zur Therapie und die Kontrollen sind gewährleistet und das Risiko für andere sexuell übertragbare Krankheiten gering ist.
Nichts desto trotz stützen diese Resultate die EKAF Richtlinien und noch weitergedacht die Überlegungen hinter der WHO-Strategie treatment as prevention.
