H1N1-Pneumonie Fall 2: 5 Tage hohes Fieber, Antibiotika ohne Wirkung

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Neun Tage Fieber und kein Oseltamivir 
Ein 42jähriger Mann wird von einem peripheren Spital wegen respiratorischer Verschlechterung zugewiesen.

Vier Tage zuvor war eine Infektion mit Influenza A/H1N1v durch PCR im Nasen-Rachenabstrich bestätigt worden, nachdem der Patient bereits seit 5 Tagen über Fieber bis 40°C und zunehmend Husten und Atembeschwerden klagte. Das Röntgenbild der Lungen war damals unauffällig (Abb. rechts). In der Folge fanden sich laborchemisch eine Leukopenie und Thrombopenie sowie ein CRP von 65 mg/l. Wegen respiratorischer Vereschlechterung wurde zwei Tage später ein erneutes Röntgenbild angefertigt, welches (sitzende Aufnahme, Abb. links) ein Infiltrat im rechten Unterfeld zeigt. Eine Behandlung mit Ceftriaxon und Clarithromycin wird eingeleitet, jedoch keine Behandlung mit Oseltamivir (Tamiflu). Trotz intravenöser Antibiotikagabe persistieren Fieber und respiratorische Partialinsuffizienz.

Verlegung ins Zentrumsspital wegen respiratorischer Dekompensation und Intubation
Der Patient wird wegen zunehmender Erschöpfung auf die Intensivstation des Zentrumsspitals zugewiesen. Hier zeigt sich ein tachycarder Patient, die Sättigung beträgt 93% unter 5 Litern Sauerstoff (Rückatmungsmaske). Auskultatorisch finden sich obstruktive Zeichen sowie feuchte, knisternde Rasselgeräusche rechts basal. Es erfolgt die sofortige Gabe von Oseltamivir in doppelter Dosis.

Bisher gesunder Patient
Der Patient weist keine relevanten Vorerkrankungen auf. Der BMI beträgt 29. Es besteht Nikotinabusus mit 10 pack-years. Wegen zunehmender respiratorischer Erschöpfung, hohem Aa-Gradienten und zunehmenden Infiltraten (Abbildung rechts) muss der Patient an Tag 2 der Hospitalisation bei uns intubiert werden. Gleichentags Start einer Steroidtherapie mit Methylprednison.

Steroide wirken rasch
In der Folge rasche Besserung, so dass der Patient am 4. Hospitalisationstag extubiert werden kann. Damit zeitlich überlappend, treten Bauchschmerzen mit Lipaseanstieg ohne Auffälligkeiten in der Bildgebung auf, mit spontaner Regredienz. Nach 12 Tagen Hospitalisation im Zentrumsspital kann der Patient wieder ins Regionalspital verlegt werden. Dort Entlassung nach 3 Tagen.