H1N1-Pandemie – Was ist daran so mild?

Die erste Pandemische Welle hat die Schweiz erreicht. Es wird von einer "milden" Grippe gesprochen. Was bedeutet das?

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Wir hören es immer und immer wieder: "Der Verlauf der Erkrankung ist mild", im BAG-Bulletin vom 5.10.09(zweiter Absatz) war sogar zu lesen: "Der Verlauf der Erkrankung mit (H1N1) 2009 ist im Allgemeinen milder als bei saisonaler Grippe". Wir möchten diese Behauptung in Frage stellen und mit folgenden referenzierten Statements etwas Klarheit schaffen.

Unterschied Pandemie – Saisonale Grippe
Definitionsgemäss ist eine Pandemie eine Erkrankung mit einem Influenza-Virus, gegen welches ein grosser Teil der Bevölkerung keine Abwehrkörper hat. Oft haben ältere Menschen noch eine immunologische "Erinnerung" an einen früheren Virustyp, der ähnliche Bestandteile aufwies, wie das pandemische Virus. Deshalb sind bei einer Pandemie vorwiegend jüngere Menschen betroffen. Eine schöne Zusammenfassung dazu findet sich in der Novemberausgabe des Scientific American.

Was zeichnet den Schweregrad einer Pandemie aus?
Dazu gibt es grundsätzlich zwei Kriterien: Die Virulenz des Erregers und die Grösse der Population mit partiellem immunologischen Gedächtnis. Wir haben uns in den letzten Jahren – zu Recht – vor einer Pandemie mit H5N1 gefürchtet. Und diese Bedrohung ist keineswegs verschwunden. H5N1 infiziert durch die spezielle Virulenz des Erregers viel mehr Organe und ist deutlich agressiver. Die Mortalität der bisherigen Fälle ist über 50%. Mit Sicherheit ist die aktuelle Pandemie viel milder als eine potentielle Pandemie mit dem hochvirulenten H5 (s. unseren Bericht).

Ist die Letalität (Sterberate unter den Erkrankten) das Mass für den Schweregrad
Vermutlich sind Hospitalisations- und Letalitätsraten die besten Marker für den Schweregrad einer Pandemie. Allerdings stellt sich immer die Frage nach dem Denominator, der Zahl der Erkrankten. Da viele Personen mit teilweiser Immunität eine milde Erkrankung durchmachen, sollte man sich für die Erfassung der Erkrankten strikt auf die Personen beschränken, welche die Falldefinition erfüllen (Fieber>38, Husten, grippal). Mit diesen Definitionen hat das CDC im Juli die Letalität berechnet (s. Abbildung rechts). Eine Anlyse der Hospitalisationen aus Kalifornien (Louie JAMA 4.11.09) bestätigte auch diese Zusammenhänge. In dieser Studie wurde deutlich, dass von allen Hospitalisierten die Sterberate bei Kindern unter 18 Jahren mit ca. 1% um einen Faktor 10 tiefer war als bei Erwachsenen, wo die Sterberate unter den Hospitalisierten deutlich über 10% war (s. Abb. rechts). Von allen in Kalifornien wegen H1N1 hospitalsierten Patienten hatten gut 70% (pädiatrische: 60%) vorbestehende Erkrankungen. Eine weitere Arbeit mit einer sorgfältigen Analyse der Hospitalisationsdaten wurde von Cullen et al aus Irland beschrieben. Auch hier zeigt sich dass praktisch ausschliesslich Menschen unter 65 hospitalisiert werden. Die pandemische Grippe unterscheidet sich klar von der saisonalen Grippe, denn:

• Ältere Menschen werden seltener infiziert
• Die Letalität bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist deutlich höher
• Schwangere Frauen sind ungewohnt häufig betroffen
• Der Anteil an >65-Jährigen unter den Hospitalisierten und Todesfällen ist viel kleiner als während der Saisonalen Grippe (s. Abbildung re, Quelle: Medscape).

Gerade die letzte Beobachtung ist entscheidend für die Beurteilung der Bedeutung dieser Pandemie. Zwar sind die Sterberaten in der Tat in der gleichen Grössenordnung wie bei der saisonalen Grippe, doch es ist eine völlig andere, deutlich jüngere Personengruppe betroffen.

Aktuelle Lage in USA bestätigt den Schweregrad
In der heutigen Zusammenfassung von ProMed findet sich eine Übersicht der Lage in den USA. Die USA sind aktuell mitten in der rasanten Ausbreitung der Pandemie (s. Sentinella-Statistik, Abb rechts). Die Zahl der Arztbesuche pro Einwohner ist in diesen Wochen bereits deutlich höher als das Maximum der heftigen Grippesaison 2007/2008. In den USA ist die Hospitalisationsrate unter den 5-49-jährigen mit bestätigter H1N1 besonders hoch. Seit 3 Wochen ist die landesweite Todesrate höher als im langjährigen Durchschnitt ("excess mortality"). Diese Woche wurden 22 Influenza-Todesfälle bei Kindern berichtet, der grösste Teil im alter von 5-17 Jahren. In den 6 Wochen zuvor starben insgesamt 54 Kinder an H1N1 (medscape). Dies ist nicht das Bild der normalen saisonalen Grippe!

Zusammengefasst gilt: Die (H1N1)v 2009 Pandemie verhält sich bezüglich Schweregrad wie eine "normale" Pandemie. Unter Menschen im erwerbstätigen Alter hat sie – verglichen mit einer saisonalen Grippe – eine deutlich höhere Komplikations- Hospitalsations- und Sterberate.