Hepatitis C und Lebertransplantation
In den USA leben 4 Millionen Menschen mit chronischer Hepatitis C. 12.600 sterben jährlich daran. Bis 2002 sind die Zahlen gestiegen und nun zeigt sich eine sinkende Tendenz. Der Gipfel der >= 20 Jahre mit Hepatitis C Infizierten, welche das höchste Risiko bezüglich HCC (Hepatozelluläres Karzinom) und Leberzirrhose aufweisen, wird jedoch erst für die nächste Dekade (2015) erwartet (Armstrong, Hepatology 2000;31:777-782).
40% der in den USA durchgeführten Lebertransplantationen erfolgen aufgrund einer Hepatitis C(häufigste Indikation). Derzeit zeichnet sich seit 2000 auf der Warteliste ein Plateau ab. Verglichen mit 2000 sind die aufgrund einer ESLD (end stage liver disease) durchgeführten Lebertransplantationen von 3405 auf 2983 (um 13%) zurückgegangen, die Lebertransplantationen aufgrund eines HCC hingegen aber von 181 auf 581 (um 221%) angestiegen. Die 5- und 10-Jahres-Überlebensraten betragen ca. 70 bzw. 55-60%. Hauptsächliche Todesursache ist ein Hepatitis C-Rezidiv, wobei HIV-HCV-Koinfizierte dabei ein signifikant höheres Risiko aufweisen, eine >=F2-Fibrose zu entwickeln (p<0,0001; RR 1,91). (Duclos-Valle, Hepatology 2008).
Im Falle eines Hepatitis C-Rezidivs in der Transplantat-Leber ist eine Retransplantation keine realistische Option. Patienten, welche zum Zeitpunkt der Lebertransplantation virämisch sind, haben ein 100%iges Risiko für eine erneute HCV-Infektion. Auch das Alter des Donors spielt für das Transplantat-Überleben bei Hepatitis C-Infizierten eine Rolle: Donor >40 Jahr => 4-Jahres-Überlebensrate <70% versus 80% bei Donor-Alter <40 Jahre. (Kuo, Am J Transplant 2006;6:449-458).
Auch eine akute Abstossungsreaktion erhöht das Risiko der Zirrhose-Entwicklung in der Transplantat-Leber. Bezüglich CMV-Infektion erfolgt in der Regel eine prophylaktische Therapie (Burak, Liver Transplant 2002).
Idealerweise sollte HCV vor der Lebertransplantation eradiziert werden. In der Regel waren jedoch fehlgeschlagene Therapieversuche ursächlich dafür, dass die HCV-bedingte Lebererkrankung bis zur Transplantationspflichtigkeit fortschreiten konnte. Entsprechend handelt es sich bei den Lebertransplantierten um eine Selektion schwierig zu behandelnder Fälle (hohe Rate an Genotyp 1, meist hohe HCV-RNA sowie früheres Nichtansprechen auf die Interferon-Therapie). Nicht unerwartet sind die Therapieansprechraten auf eine Peg-IFN + RBV-Therapie mit um 30% SVR (sustained virologic response) eher bescheiden (zum Vergleich: Ansprechraten bei Nicht-Transplantierten: insgesamt 55%, Genotyp 1: 45%, HIV-Koinfektion: 30%). Positiven Einfluss auf das Therapieansprechen hat ein Therapiebeginn möglichst rasch nach Transplantation (quasi preemptiv innert weniger Wochen nach Transplantation bzw. im Sinne der Therapie einer akuten Hepatitis C) sowie eine Cyclosporin-basierte Immunsuppression (allenfalls Effekt auf HCV?). (Samuel, 2003). Kann eine SVR erreicht werden, ist damit nach Lebertransplantation ein Überlebensvorteil verbunden (100% versus 80% bei Therapieversagen).
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