Malaria, und was wir alles NICHT wissen!
Im Clin.Infect.Dis vom Juli erscheint ein interessanter Fallbericht eines jungen Mannes mit Sichelzellanämie, welcher 4 Jahre nach Exposition an Malaria falciparum erkrankt. Dieser Fall wirft viele Fragen auf!
Ein 18 jähriger Mann wird ins Spital eingewiesen wegen Fieber, Thorax- und Rückenschmerzen, sowie Splenomegalie. Es war eine Sichelzellanämie bekannt. Man interpretierte die Thoraxschmerzen im Rahmen der Sichelzellanämie, und begann bei unbekanntem Infektfokus mit Cefotaxime i.v, woraufhin sich sein Zustand besserte, aber die Fieberattacken blieben. Alle Kulturen blieben negativ, auch virale Infektionen wurden ausgeschlossen. Der Patient war im Togo geboren, und hat seine ertsen 4 Lebensjahre dort verbracht. In den 14 Jahren , die er in Schweden lebte, war er nur sporadisch im togo, das letzte Mal vor 4 Jahren.
Da der letzte besuch im Togo 4 Jahre zurück lag war der Verdacht auf eine Malaria relativ gering, aber um die benigneren Malariaformen, welche ja noch nach Jahren auftreten können , auszuschliessen wurde ein Malariaschnelltest gemacht, und dieser war überraschenderweise positiv für P.falciparum. Dies wurde dann auch im Blutausstrich und mittels PCR bestätigt.
Man hatte von dem jungen Mann noch einen Blutausstrich von 2002, vor der letzten Reise nach Togo, und dieser wies keine Parasiten auf. Somit muss davon ausgegangen werden, dass sich der junge Mann bei der letzten Reise nach Togo infiziert hat. ( von 2002 bis 2006 waren keine Blutproben mehr vorhanden). Der junge Mann hatte zwar eine Prophylaxe eingenommen, hatte aber in Togo eine kurzzeitige febrile Episode, welche vermutlich auch mit antimalaria-Mittel behandelt wurde, und war danach symptomfrei bis 4 Jahre später.
Die Geschichte wirft einige Fragen und Unklarheiten zur Malaria tropica auf. Generell wird beim P.falciparum von einer Inkubationszeit von 1 Woche bis zu wenigen Monaten ausgegangen. Bei P. vivax und P. ovale ist bekannt, dass es auch nach Jahren noch zu einer Reaktivierung der Parasiten aus dem Leberzyklus kommen kann. P.malariae und P.falciparum haben keinen Leberzyklus, und bei P.malariae ist bekannt, dass sie dennoch eine sehr lange Inkubationszeit haben können, sogar bis mehrere Jahrzehnte, wobei nicht klar ist, was in dieser Zeit als Reservoir für die Parasiten dient. Bei P. falciparum wird von einer Inkubationszeit unter 2 Monaten ausgegangen, was in über 95% der Fälle stimmt.
Personen, welche im Endemiegebiet leben, entwickeln eine gewisse Immunität gegen die Parasiten, und man findet bei teilimmunen asymptomatischen Personen, die Parasiten weiterhin im Blut in einer geringen Konzentration. Unklar ist, wie lange die Parasiten noch im Blut zu finden sind, wenn keine Re-Exposition passiert, d.h. wenn jemand aus dem Endemiegebiet auswandert und sich somit den reinfizierenden Stichen entzieht. Es sind einige Fälle bekannt, wo Malaria mittels Bluttransfusion übertragen wurde, deshalb gilt z.b. in den USA, dass Einwanderer aus Malaria Endemiegebiet während 3 Jahren kein Blut spenden dürfen. Dieser aktuelle Fall zeigt, dass es sogar länger dauern kann, denn der Junge war 4 Jahre nicht mehr in einem Endemiegebiet.
Nun ist bekannt, dass die Sichelzellanämie protektiv gegen Malaria wirkt. Bei teilimmunen Menschen kommt es durch Infektion mit einem neuen Parasiten mit etwas veränderten Antigenen, dann wieder zur symptomatischen Malaria.
Wie konnte es bei diesem Patienten, welcher nicht mehr in einem Endemiegebiet lebte wieder zur Reaktivierung kommen? Hat sich der Parasit antigenmässig verändert?
Wo war der Parasit in der Zwischenzeit? War er immer subklinisch im Blut vorhanden? Oder gibt es auch bei P.falciparum ein Reservoir, z.b. im lymphatischen Gewebe?
Dieser Fall illustriert wie wenig wir eigentlich über die Malaria wissen, und dass wir auch nach längerer Zeit nach Exposition noch mit Malaria rechnen müssen, v.a. bei teilimmunen Menschen.
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