Kombinationstherapie für Hepatitis B: wann endlich?
Kathryn Nash und Graeme Alexander, zwei Hepatologen aus Cambridge plaedieren fuer den Einsatz von Kombinationstherapien bei der Hepatitis B. Wir koennen deren Arguemente nur unterstuetzen.
Aus der Sicht eines HIV-Spezialisten ist es fast unerträglich zuzusehen, wie lange mit dem Einsatz von Kombiationstherapien bei der Behandlung der chronischen Infektion mit Hepatits B Virus (HBV) zugewartet wird. Das HBV ist zwar ein DNA-Virus, benutzt aber zur Replikation eine reverse Trankription und hat somit eine hohe Mutationsrate, ähnlich einem RNA Virus. Dies ermöglicht dem Virus auch eine rasche Adaptation an einen Selektionsdruck, eben ein antivirales Medikament.
Als HIV-Behandler – und vor allem unsere Patienten – mussten wir in den späten 90-er Jahren realsieren, welche Folgen wir durch den Einsatz von Monotherapien eingehandelt hatten. Damals hatten wir keine andere Wahl: Wir hatten keine anderen Medikamente verfügbar und wir hatten bis 1995 keine Möglichkeit, den Erfolg der Therapie durch die Messung der Viruskonzentration im Blut zu kontrollieren. Viele Patienten haben durch den Einsatz von Mono- oder Duotherapien überlebt. Doch in der Restrospektive haben wir nun realisiert, dass die Behandlungsoptionen für diese Patienten deutlich schlechter sind als heute, wenn wir gleich zu Beginn mit einer optimal wirksamen Therapie einsteigen.
Die Situation bei HBV ist heute nicht vergleichbar mit unserer Situation mit HIV vor 15 Jahren. Heute stehen uns mehrere Medikamente für HBV zur Verfügung und die Viruskonzentration können wir problemlos messen. Sollten wir also nicht unsere Lehren ziehen aus unseren Erfahrungen.
Die beiden Autoren postulieren in ihrem Positionspapier im Lancet Infectious Diseases genau unsere Position. Sie finden insbesondere den Trend bedauerlich, dass auch Patienten mit fortgeschrittener Leberentzündung immer noch mit sequentieller Therapie behandelt werden.
Es ist schon so, dass die Resistenzentwicklung auf HBV deutlich langsamer verläuft als bei HIV. Für Tenofovir gibt es noch keine Hinweise auf eine Resistenzentwicklung. Doch dies verschlimmert die Sache nur. Denn diese Verzögerung der Resistenzentwicklung führt dazu, dass es auch Jahre länger dauern wird, bis entsprechende Studien den Effekt von Kombinationstherapien zeigen können. Die Autoren postulieren daher, dass man schon heute – mindestens bei fortgeschrittenem Leberschaden, mit einer Kombiationstherapie beginnen sollte.
Persönlich würde ich diesem Statement noch eine weitere Ergänzung beifügen. Medikamentöse Therapien müssen gut verträglich und auch finanzierbar sein. Doch das wichtigste Anliegen ist, dass die Behandlung die Virusreplikation unterdrückt. Nur so kann eine Resistenzentwicklung wirksam verhindert werden. Ein möglicher Ansatz, um Medikamentenkosten und -Nebenwirkungen zu Reduzieren wäre eine "Induction-Maintenance"-Strategie: Initiale Suppression der Virusvermehrung durch Kombinationstherapie und dann Reduktion der Medikamente solange die Virusreplikation supprimiert bleibt. Dies wäre ein rationaler und einfacher Ansatz für eine Optimierung des Therapieerfolges. Der Ansatz basiert auf unseren Erfahrungen mit HIV, doch es ist sehr gut möglich, dass dieser auch bei HBV funktionieren dürfte.