Und ewig ruft das Murmeltier: Vanco oder Metro?
Die Streitfrage Vancocin oder Metronidazol ist vermutlich bald so alt, wie die Erkenntniss, dass die pseudomembranoese Colitis durch C.difficile hervorgerufen wird. Nun sind im neuesten Clinical infectious diseases (April 08) zwei Lecture Artikel erschienen, natuerlich ganz amerikanisch der eine eher pro, der andere eher con, aber letztendlich doch beide mit einem guten Konsens!
Das CID veröffentlicht im April zwei Lecture Artikel, und zwar auf Grund von 2 Vorträgen, welche während des IDSA Kongresses in San Diego California im Oktober 2007 gehalten wurden.
Jacques Pepin fragt in seinem Artikel: Für wen ist denn dieses teure Vancocin wirklich magisch? Er geht die Publikationen der letzten Jahre durch, und stellt fest, dass es bei schwerer pseudomembranöser Colitis das Vancocin offensichtlich doch einen Benefit geegnüber Metronidazol aufweist. Nur: wie definieren wir denn eine schwere pseudomembranöse Colitis?
Anhand der vorliegenden Studien muss davon ausgegangen werden, dass Patienten mit einer Leukozytose über 15’000 oder ein Anstieg des Kreatinins um über 50% am ehesten in die Gruppe der Patienten mit schwerer pseudomembranöser Colitis gehören und demzufolge hier das Vancocin indiziert ist. Leider gibt es keinen offiziellen Score für die C.diff.assozierte Colitis (CDAD), wobei die Infectious Diseases society of America dran sei, einen solchen Score zu definieren.
Beim neuen epidemischen Stamm (NAP-1) welcher ebenfalls eine schwere CDAD hervorrufen kann, scheint das Vancocin nicht besser abzuschneiden als das Metronidazol. (Dies zeigte Pepin 2007)
Im gleichen Heft schreibt John Bartlett in seiner Lecture, dass für ihn klar dem Vancocin den Vorzug zu geben sei. Auch er durchforstet die verschiedenen Studien und kommt zum Schluss, dass bei einer schweren CDAD das Vancocin besser abschneidet. Aber auch Bartlett ist ehrlich und sagt, dass es bei einer milden CDAD nicht gezeigt ist, das Vancocin besser abschneidet.
Bartlett geht sogar so weit und sagt, dass bei einer milden CDAD der Nutzen einer antibiotischen Therapie nicht gezeigt ist, und wenn man hier behandlen möchte, dass soll man hier Metronidazol geben.
Abschliessend kann festgehalten werden:
- Metronidazol ist sehr billig
- Vancocin zeigt die viel bessere Pharmakodynamik
- Vancocin birgt die Gefahr der Selektion von Vanco-resistenten Enterococcen
Für uns bedeuten alle diese vielen Daten und Zusammenstellungen folgendes:
- Metronidazol bleibt vorerst Mittel der ersten Wahl
- Sollte es aber zu Zeichen einer schweren Infektion mit Leukozytose (>15’000), hohem Fieber, persistierenden massiven Durchfällen etc kommen, dann muss eine perorale Therapie mit Vancocin in Betracht gezogen werden
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