Hepatitis B: Mit welcher Monotherapie beginnen?

Natürlich ist es – aus unserer Warte – eine Rhetorische Frage. Doch leider ist die Monotherapie immer noch Standard. Im NEJM vergleicht eine Arbeit Lamivudine mit Telbivudine.

In dieser doppelblind randomisierten Phase 3 Studie wurden 1370 Personen mit chronischer Hepatitis B entweder mit der bisherigen Standardtherapie mit Lamivudine (100mg/tag) oder mit Telbivudine (600mg, qd) behandelt. Der Primäre Endpunkt war der Abfall der HBV-DNA unter 100’000 kop/ml und zusätzlich Verlust des HBe-Antigens oder die Normalisierung der Transaminasen. Das histologische Ansprechen war ein sekundärer Endpunkt. Die Patienten wurden ein Jahr lang beobachtet.

Die Studie wurde als sog. "non-inferiority-trial" geplant. Das bedeutet, dass die Anzahl Patienten so gewählt wurde, dass man mindestens eine Aussage machen kann, dass die neue Substanz ebenso gut wie der bisherige Standard ist. Eigentlich lässt sich sagen, dass praktisch alle Messresultate besser waren in der Telbivudine Gruppe (s. Abb).

Telbivudine ist ein Thymidin-analogon, gehört also wie Lamivudine (3TC) in die Gruppe der Nukleosid-Analoga. Aus der HIV-Therapie kennen wir 3TC als sehr gut verträgliches Nukleosid-Analogon, mit geringem Potential für mitochondriale Nebenwirkungen. Meist sind neuere Medikamente bezüglich Wirksamkeit den bisherigen überlegen. So scheint es auch hier zu sein. Doch die Resultate vermögen uns nicht voll zu befriedigen. Auch unter Telbivudine kam es nur in 45% der Patienten mit HBe-AG positivem Ausgangswert zu einer vollständigen Suppression der HBV-DNA im Blut. Aus der Erfahrung mit HIV wissen wir, dass nur die vollständige Suppression der Virusreplikation eine Resistenzbildung verhindern kann. So war es auch in dieser Arbeit: Unter Telbivudine kam es zwar seltener zur Resisetenzentwicklung als unter Lamivudine, doch die Resistenzentwicklung war das grösste Problem der Behandlung. So war die Viruslast bei woche 24 der wichtigeste Risikofaktor für ein Therapieversagen und eine Resistenzbildung bei Woche 52. Bei Patienten mit mehr als 10’000 Viruskopien nach 24 Wochen fand sich unter den HbeAG-negativen in 30% resp. 50% (Tebivudine vs. Lamivudine) eine Resistenzbildung.

Es ist schade, dass heute noch mit all unserem virologischen Wissen und der Kenntnis der Pathogenese von Virusresistenzen eine zweiarmige Monotherapiestudie durchgeführt wird. Doch eine frühere Arbeit der gleichen Autoren (Lai et al, Gastroenterology, 2005)hat keinen Nutzen der Kombination von Telbuvidine mit lamivudine zeigen können. In Zukunft müssen aber Studien zur Behandlung von HBV zwingend andere Optionen der Kombinationsbehandlung evaluiren, damit wir langanhaltende, resistenzfreie Therapierfolge erzielen können.  

Quelle: Lai et al, NEJM, 20.Dez. 2007