Serummarker zur Diagnose einer PcP ohne direkten Errreger-Nachweis?
Kann eine Pneumocystis-jirovecii (früher P.carinii)-Pneumonie ohne direkten Erregernachweis diagnostikziert werden?
Bisher war zur Diagnosestellung einer Pneumocystis-Pneumonie (PCP) ein direkter Erregernachweis aus induziertem Sputum, einer broncho-alveolären Lavage (BAL) oder aber bioptisch entnommenem Lungengewebe notwendig. Eine Kultivierung des Erregers ist nicht möglich. Eine kürzlich im "Chest" publizierte Studie untersuchte nun die Sensitivität und Spezifität verschiedener Serummarker (LDH, CrP, KL-6, β-D-Glucan), die eine PCP-Diagnose ohne Erregernachweis ermöglichen könnten.
Eine Korrelation zwischen erhöhter LDH und einer PCP war bereits früher bekannt, wobei auch viele andere (pulmonale) Erkrankungen mit einer Erhöhung der LDL einhergehen. Das CrP ist bekannterweise ein (unspezifischer) Indikator für einen entzündlichen Prozess. Beim Molekül KL-6 handelt es sich um ein Zellmembranprotein des Bronchialepithels, und β-D-Glucan ist ein Zellwandbestandteil vieler (pathogener) Pilze. Die hier zusammengefasste Studie aus Japan untersuchte nun den diagnostischen Wert dieser Parameter, um eine PCP allenfalls ohne Erregernachweis diagnostizieren zu können.
Insgesamt wurden die Daten von 295 Patienten, 
bei denen aufgrund eines PCP-Verdachtes eine BAL durchgeführt worden war einbezogen. Bei 57 dieser Patienten war mittels Erregernachweis die Diagnose PCP gestellt worden. Die anderen Patienten litten u.a. an idiopathischen interstitiellen Pneumonien oder einer interstitiellen Pneumopathie im Rahmen einer Kollagenose.
Erwartungsgemäss zeigten die CrP-Werte der PCP-Positiven keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zu den PCP-Negativen, da das CrP ein sehr unspezifischer Entzündungsparameter ist. Die anderen drei Marker waren bei den PCP-Patienten signifikant erhöht. Die eindeutig besten Resultate lieferte hierbei das β-D-Glucan. Die nebenstehende ROC-Kurve zeigt, dass die Fläche unter der blauen Kurve (β-D-Glucan) am grössten ist. Die beste diagnostische Präzision wurde bei einem cut-off-Wert von 31.1pg/ml erreich (dort wo die blaue Kurve von vertial nach horizontal umschlägt). Hier lag die Sensitivität bei 92.3% und die Spezifität bei 86.1%. Die Patienten, welche in dieser Studie einen β-D-Glucan-Wert über 31pg/ml und keine PCP hatten, litten zumeist unter anderen pulmonalen Mykosen (z.B. Aspergillose). In diesem Zusammenhang möchten wir daran erinnern, dass auch P. jrovicii eigentlich ein Pilz ist (Edman, Nature 1988).
Die LDH erreichte bei einem cut-off von 268IU/l eine Sensitivität von 86% und eine Spezifität von 45.3%. Es zeigte sich jedoch, dass eine Erhöhung der LDH sehr gut mit einem gestörten Gasaustausches korreliert, womit die LDH ein Marker für das Ausmass der Organschädigung ist. Das KL-6 hatte eine deutlich schlechtere ROC-Kurve. Dies kann damit begründet werden, dass KL-6 ein sehr sensitiver Marker für eine interstitielle Lungenerkrankung ist und somit auch bei PCP-negativen oft erhöht ist.
Die Resultate dieser Studie sind insofern vielversprechend, da eine BAL bei Patienten mit schwer gestörtem Gasaustausch ein doch risikobehafteter Eingriff ist und insbesondere eine Kombination der oben erwähnten Parameter eine nichtinvasive Diagnosestellung einer PCP ermöglichen könnte. Bei HIV-Positiven ist der Stellenwert dieser neuen Methode insofern etwas eingeschränkt, da bei dieser Patientengruppe der Erregernachweis oft bereits aus induziertem Sputum gelingt.
Quelle: Tasaka 2007, CHEST
