Herpes zoster ophtalmicus in der Hausarztpraxis
Einer von 100 Menschen erkrankt in seinem Leben an einem Herpes Zoster ophtalmicus (HZO), eine Infektion, die das Sehvermögen gefährdenden kann. Ein Reviewartikel im BMJ fasst Diagnose und Therapie in der Hausarztpraxis zusammen.
Beim Herpes Zoster ophtalmicus (HZO) handelt es sich um eine Reaktivierung des Variezella zoster Virus (VZV) im Ganglion trigeminale mit Befall des N. ophtalmicus. Das VZV kann sich lediglich kutan im Versorgungsgebiet des N. ophtalmicus oder N. nasociliaris (Mitbefall des Auges) ausbreiten. Bei 50% der Patienten ist auch das Auge selbst betroffen. Unbehandelt kommt es bei der Hälfte der Patienten zu ophtalmologischen Komplikationen, so dass die rechtzeitge Diagnose und antivirale Therapie entscheidend sind.
Prodromi wie Krankheitsgefühl, Fieber sowie Schmerzen und Hyposenititvität in den betroffenen Hautarealen (Stirn, Nasenflügel, medialer Augenwinkel und das Oberlid) können bis zu einer Woche vor den Hautmanifestationen auftreten. Dann erscheinen erythematöse Makulae gefolgt von Papeln und dann Vesikeln. Neue Effloreszenzen erscheinen 3-5 Tage lang, dann beginnt die Abheilung mit Pusteln und Verkrustung. Selten gibt es einen okulären Zoster ohne begleitende Hautmanifestationen.
Bei fast allen Patienten mit Augenbefall findet sich eine selbstlimitierende Konjunktivits mit Ödem und konjunktivaler Injektion. Schwerere Formen umfassen Keratitis, Uveitis, seltener Opticus-Neuritis oder retinaler Vaskulitis und führen unbehandelt oft zu bleibenden Sehstörungen. Die Keratitis kann durch Trübungen und Oberflächenunregelmässigkeiten das Sehvermögen beeinträchtigen. Verminderung des Sensibilität der Kornea kann durch vermindeten Lidschlag zu trockenen Augen und nachfolgend zu neuropathischen Ulzerationen oder bakteriellen Infekten führen. Nach Keratitis persisitert häufig eine verminderte Sensibilität der Kornea, so dass eine langfristige Behandlung mit künstlichen Tränen und nächtlichen Augensalben erforderlich wird.
In der Hausarztpraxis ist die Diagnostik auf Anamnese und klinische Untersuchung beschränkt. Bis zum Auftreten typischer Hautläsionen sind die Symptome unspezifisch und die Differentialdiagnose ist breit. Hautläsionen im Versorgungsgebiet des N. nasociliaris (Hutchinson Zeichen), das neben der Nasenspitze auch den Nasenflügel und den Augenwinkel umfasst, sind ein Anzeichen eines wahrscheinlichen okulären Befalls. Bei gut 30% der Patienten mit okulärem Befall fehlt des Hutchinson Zeichen jedoch. Nach Fluoreszein Färbung können kleine Läsionen des Kornea-Epithels sichtbar werden. Da die Sensibilität der Kornea vermindert sein kann, sollte sie mit einem Wattestäbchen geprüft werden. Photophobie in Kombination mit getrübtem Visus sind Anzeichen einer Uveitis.
Die frühe Behandlung mit Aciclovir (5 x 800 mg p.o.) innerhalb der ersten 72 h reduziert die ophtalmologischen Komplikationen bei Pat. mit HZO von 50% auf 20-30%, zusätzlich kommt es zu einer Besserung der Schmerzen. Valaciclovir ist ebenfalls wirksam, einfacher zu dosieren (3x 1000mg) aber teurer. Famciclovir ist zur Behandlung des HZO nicht untersucht. Bei einem Behandlungsbeginn später als 72h nach Symptombeginn wurde bisher kein Nutzen dokumentiert, bei älteren und immunkompromittierten (z.B. HIV) Patienten mit verminderter zellulärer Immunantwort kann jedoch auch ein verspäteter Behandlungsbeginn nützlich sein. Alle Patienten mit einem HZO sollten unverzüglich antiviral behandelt werden, bei Befall des Auges sollte zusätzlich eine augenärztliche Mitbehandlung erfolgen.
