Immunoglobuline bei Nekrotisierender Fasciitis?
Erst im letzten Monat haben wir auf einen Reviewartikel des BJM hingewiesen, der sich mit der Behandlung der nektrotisierenden Fasziitis auseinandersetzt und nochmals aufzeigt wie wichtig ein rasches, chirurgisches Vorgehen ist. Ein Artikel im Scand J Infect Dis postuliert die Möglichkeit eines konservativen Vorgehens.
Die Studie geht der Frage nach, ob Immunglobuline bei schweren Infektionen mit Streptokokken der Gruppe A ein chirurgisches Debridement ersetzen können. Streptokokken der Grupppe A, auch als „Group A Streptococci“ (GAS) bezeichnet, sind aggressive Organismen, die lebensbedrohliche Erkrankungen, wie das Toxic Shock Syndrom oder die nekrotisierende Fasziitis verursachen können.
Verschiedene Mechanismen in den Bakterien, wie gewebsschädigende Enzyme, Superantigene und M-Proteine, welche die Phagozytose hemmen und endotheliale Schäden begünstigen, werden hierfür verantwortlich gemacht. Die übliche Behandlung einer schweren Weichteilinfektion mit Streptokokken der Gruppe A umfasst eine antibiotische Therapie mit Betalaktam-Antibiotika und Clindamycin und eine notfallmässige radikale (ev. wiederholte) chirurgische Intervention, um das gesamte nekrotische Gewebe zu entfernen. Bei der Untersuchung einer Datenbank über invasive GAS Infektionen in Ontario wurden sieben Patienten mit einer schweren Weichteilinfektion mit Streptokokken der Gruppe A identifiziert, die nicht nach der üblichen Vorgehensweise behandelt wurden. Sechs dieser Patienten hatten Anzeichen für eine nekrotisierende Fasziitis oder Myositis und ebenfalls sechs Patienten erfüllten die Kriterien eines Toxic Shock Syndroms.
Alle sieben Patienten erhielten hohe Dosen (2g/kg) eines intravenösen polyspezifischen Immunglobulins zusammen mit einer antibiotischen Kombinationstherapie aus Betalaktam-Antibiotika und Clindamycin. Keiner der sieben Patienten wurde chirurgiesch behandelt (ausser Biopsie) und alle haben den Spitalaufenthalt überlebt. Dies ist eine retrospektive Analyse mit all ihren Limitationen. Insbesondere behandeln solchen Analysen fast immer eine speziell selektionierte Auswahl von besonderen Patinten, in diesem Falle wohl Patienten mit milderer Form einer nekrotisierenden Fasciitis. Dennoch, die immunsuppressiven Eigenschaften von Immunglobulin könnten die Immunreaktion und somit die schwere der Erkrankung limitiert haben. Eine endgültige Antwort könnte wohl nur eine randomisierte Studie liefern, was bei diesem Krankheitsbild recht heikel wenn nicht unmöglich sein dürfte. Auch die Rolle von (billigen) Steroiden müsste untersucht werden.
