Fieber und Husten

Fieber mit akutem Husten (< 3 Wochen andauernd) wird meist durch eine Pharyngitis, Laryngitis, Sinusitis oder Bronchitis zumeist viraler Genese verursacht. Nur bei 2-5% der Patienten mit Fieber und akutem Husten ist eine Pneumonie, die in 80% der Fälle bakteriell bedingt ist, ursächlich. Erstgenannte Erkrankungen bedürfen aufgrund ihrer vorwiegenden viralen Verursachung im allgemeinen keiner antibiotischen Therapie. Die meist bakteriell bedingte Pneumonie sollte hingegen antibiotisch behandelt werden, so dass in der Praxis eine Identifikation der Patienten mit Pneumonie wichtig ist. Die klinische Untersuchung hat in der Diagnostik nur eine 47-69%ige Sensitivität und eine 50-75%ige Spezifität. Auch unter Einbeziehung von Laboruntersuchungen wie CRP oder Procalcitonin lässt sich eine Pneumonie nicht sicher diagnostizieren bzw. ausschliessen. Goldstandard zur Diagnose der Pneumonie bleibt das Thorax-Röntgenbild, das nur in 7% der Fälle initial unauffällig ist. In der Praxis ist es also vor allem wichtig, die Patienten mit einem erhöhten Risiko für einen schweren Verlauf einer Pneumonie herauszufischen, wenn man nicht zahlreiche Patienten umsonst röntgen will.

Zur Risikostratifizierung dienen hier verschiedene Scores: gut validiert ist der aufwendige Fine Score, weniger gut validiert, aber einfacher zu handhaben der aus 5 Punkten bestehende CURB65 Score:

C          confusion = Verwirrtheit

U          urea = Harnstoff > 7 mmol/l

R          respiratory rate = Atemfrequenz >30/min

B          blood pressure = systolischer Blutdruck < 90 und diastolisch <60 mmHg

65         Alter >65

Bei 0-1 Punkt kann der Patient ambulant behandelt werden, ab 2 Punkten sollte der Patient hospitalisiert werden und >3 Punkten ist Intensivbehandlung indiziert. Weitere Risikofaktoren für eine schweren Verlauf sind Immmunsuppresion (HIV-Infektion, medikamentös, alkoholismus, Leberzirrhose, Diabetes mellitus), internistische Grunderkrankunge (Herzinsuffizienz, COPD), Herzfrequenz > 120/min, Pleuraerguss und beids. multilobäre Infiltrate.

Verursacht wird die ambulant erworbene Pneumonie in 30% durch Pneumokokken, 10% durch Chlamydia pneumoniae, 9% durch Mycoplasmen, 8% durch Haemophilus influenza, 7% viral, 6% durch Legionellen. In immerhin 34% gelingt kein Erregernachweis. Somit stellt sich die Frage, ob ein Erregernachweis überhaupt versucht werden sollte, wenn die Ausbeute so gering ist und die Therapie nicht beeinflusst wird.

Ambulant kann man denn auch auf Blutkulturen verzichten. Ein Grampräparat mit einem guten Sputum (ausgewiesen durch viele Leukozyten und wenige Atemwegsepithelien) in der Hand des geübten Untersuchers erlaubt den Nachweis von Pneumokokken in ca. 50% der blutkulturpositiven Fälle. Sputumkulturen werden im Allgemeinen wegen schlechter Sensitivität nicht empfohlen.

Einen Grossteil der Patienten wird man ambulant behandeln können. Mittel der Wahl ist hier Amoxicillin/Clavulansäure plus Clarithromycin, wenn man atypische Erreger mitabdecken will. Amox/Clav sollte aufgrund der verminderten Pneumokokkenempfindlichkeit mit 3 x 1g/d hoch dosiert werden. Bei Penicillinallergie kommt als Alternative Doxycyclin 2 x 100 mg in Betracht, bei schwerer verlaufenden Pneumonien wählt man Moxifloxacin. Insgesamt sollte man aufgrund der zunehmenden Resistenzen gegen Chinolone und Macrolide sehr zurückhaltend mit diesen Substanzen sein. Bei unkompliziertem Verlauf und gutem Ansprechen reicht eine 7tägige Therapie aus.

Bei Fieber und längerdauerndem Husten kommt eine fast vergessen geglaubte Erkrankung aufgrund der schlechten Impfmoral wieder häufiger vor: der Keuchhusten. Insbesondere Erwachsene mittleren Alters sind gefährdet, da sie nach Impfung im Kindesalter keine Booster mehr über die natürliche Erregerzirkulation erhalten haben und jetzt bei kleineren Ausbrüchen ungeschützt sind. Neben einem Appell für die Impfung, die auch für Erwachsene zugelassen ist, empfiehlt K. Mühlemann eine antibiotische Therapie mit Azithromycin oder Cotrimoxazol nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für die nähere Umgebung. Beides dient in erster Linie dem Schutz der Umwelt, der Krankheitsverlauf kann bei Pertussis durch Antibiotika nicht beeinflusst werden.

In der Diskussion rief K. Mühlemann auf, insbesondere Chinolone als Reserveantibiotika zu schonen und wie etwas Kostbares zu sparen. Dies insbesondere, da die Schweiz in Europa anteilsmässig die höchsten Verbrauchszahlen in dieser Substanzgruppe hat!!

Die vollständige Präsentation des Vortrags von Prof. Dr. Kathrin Mühlemann (pdf-file) finden Sie hier