CT vor LP bei Meningitis – Usus oder Notwendigkeit ?

Bei Verdacht auf Meningitis wird heute in der Regel vor der Durchführung einer LP eine CT des Schädels gemacht. Ob diese Sicherheitsmassnahme notwendig sei, hat eine grosse, gut angelegte prospektive Studie untersucht.

In dieser Studie am Yale New Haven Hospital wurde während 5 Jahren bei jeder Meningitis vor Durchführung einer Computer-Tomographie zum Ausschluss eines Hirnödems vor LP eine standardisierte neurologische Beurteilung durchgeführt. Ziel der Untersuchung an 301 Patienten mit Meningitis-Verdacht war es, Situationen zu definieren, in welchen auf eine LP verzichtet werden kann.
Insgesamt wurde bei 78% aller Patienten mit Meningitis-Verdacht ein CT durchgeführt. Bei einem Viertel der CT-Untersuchungen fand sich ein pathologischer Befund, nur 11 Patienten (5%) hatten dabei Hirndruckzeichen mit einem Masseneffekt.
Ein einfaches Set von Fragen konnte alle bis auf drei der 56 Patienten mit abnormem CT-Befund entdecken (positiver / negativer Voraussagewert: 38% / 97%). Bei allen drei Patienten, welche mit diesem Frageset nicht erfasst wurden, wurde nach der CT-Untersuchung trotz leichten Hirndruckzeichen eine LP durchgeführt – ohne Folgen. Nur etwa ein Viertel der mit LP Untersuchten hatten eine erhöhte Zellzahl im Liquor.
In dieser Untersuchung hätten 40% der CT-Untersuchungen vermieden werden können, wenn Patienten, die keinen der folgenden Faktoren aufwiesen, nicht der CT-Untersuchung zugewiesen worden wären:

• Alter > 60 Jahre
• Immunabwehr-Schwäche
• CNS Erkrankung in der Anamnese
• Krampfanfall in den letzten 7 Tagen
• Bewusstseinsstörung
• Unfähigkeit, zwei aufeinanderfolgende Fragen zu beantworten
• Unfähigkeit, zwei aufeinanderfolgende Befehle auszuführen
• Gesichtsfeldausfälle, Blickparese, Facialisparese
• Gehstörung, Absinken im Positionsversuch (Arm / Bein)
• Sprachstörung

Können all diese Faktoren ausgeschlossen werden, kann eine LP wohl mit grosser Sicherheit ohne vorheriges CT durchgeführt werden.
Auf keinen Fall darf die Antibiotika-Gabe durch diagnostische Massnahmen verzögert werden. In der Studie waren die Patienten mit CT-Untersuchung 55 Minuten länger im Notfall, bis sie das Antibiotikum erhielten, auch wenn dieses in der Regel schon vor der CT-Untersuchung verabreicht wurde.

Quelle: Hasbun et al, NEJM, 2001