19. August 2018

Einsatz von Generika – Müssen alle auf TAF umstellen?

Der Wirkstoff Tenofovir hat sich in der HIV Therapie als fester Bestandteil mancher Dreierkombinationen etabliert. Wir kennen daher die Vorteile dieser hochwirksamen Substanz gut. Tenofovir hat auch gewissen Nachteile: Es führt in der Niere zur erhöhten Ausscheidung von Phosphat und als Folge davon kommt es zu einem leichten Knochenabbau, vermutlich infolge Abbau des wichtigen Phosphates aus dem Knochen. Teilweise kommt es auch zu Eiweissverlust über die Niere. Schwere Funktionseinschränkungen der Niere sind aber selten, sonst hätte die Substanz auch nicht diesen Siegeszug in der Therapie durchgemacht. Inwieweit Tenofovir auch den Alterungsprozess der Zellen durch Hemmung der Telomerase beschleunigt, ist umstritten.

Nachfolgeprodukt TAF:
Im vergangenen Jahr hat die Pharmafirma, welche Tenofovir über die vielen Jahre vermarktet hat, ein Nachfolgeprodukt lanciert: TAF, kurz für Tenofovir Alafenamid. In dieser neuen Form wird Tenofovir – so die Theorie – viel besser in den weissen Blutzellen (wo es gegen HIV wirken soll) verfügbar und gelangt deutlich weniger in die Tubuluszellen der Niere (wo es nur „Schaden“ anrichtet). Diese Überlegenheit von TAF gegenüber dem älteren Tenofovir bezüglich Nieren- und Knochenschaden konnte durch die Firma in zahlreichen Studien gezeigt werden. Eigentlich eine klare Sache: Das Nachfolgeprodukt sollte deutlich weniger Nebenwirkung für Niere und Knochen verursachen.

Überlegenheit von TAF nur in Spezialfällen?
Nun hat der HIV-Spezialist Andrew Hill aus London eine interessante Analyse veröffentlicht, welche die Hypothese prüft, ob die Überlegenheit von TAF wirklich in allen Therapieformen gezeigt ist. Ihm ist aufgefallen, dass alle Studien, welche von der Herstellerfirma zur Darstellung der Überlegenheit gemacht wurden, mit einem weiteren Medikament gemacht wurden, welches als sog. „Booster“ eingesetzt wird. Dabei handelt es sich um eine Substanz, welche den Abbau eines anderen Medikamentes von HIV hemmt, damit dieses höhere Wirkspiegel erreicht. Dieses Prinzip des „Boosting“ wurde in der HIV Therapie schon bald 20 Jahre angewandt und ist deshalb gut bekannt.

Auch Abbau von Tenofovir beeinflusst
Wir wissen ebenfalls, dass auch der Tenofovir-Blutspiegel durch sog. „Booster“ erhöht wird. Auch die Nebenwirkungen werden häufiger in Kombination mit einem Booster. Nun hat Andrew Hill in einer umfassenden Literatursuche (Meta-Analyse) 11 Arbeiten identifiziert, in welchen bei insgesamt über 8100 Patienten die (Neben-)Wirkung von Tenofovir mit TAF verglichen wurde. Nun hat Hill bei diesen Patienten auch die Begleitmedikation mit untersucht. Knapp 4600 Patienten erhielten eine Therapie, welche auch einen sog. „Booster“ enthielt, gut 3500 hatten keinen „Booster“.

Erhöhte Nebenwirkungsrate nur bei „Boosted“ Therapie
Die Resultate dieser Analyse sind beeindruckend: Bei den Patienten, die eine Therapie mit einem Booster hatten, fand sich im Vergleich zu TAF für die Tenofovir behandelten Patienten eindeutig ein Vorteil: Sie hatten weniger Knochenbrüche, die Knochendichte war höher und es kam seltener zum Therapieabbruch wegen Nieren- oder Knochen-Nebenwirkungen. Diese Unterschiede kannten wir schon aus früheren Arbeiten. Interessant ist aber die Beobachtung von Hill, dass bei den Patienten, die KEINEN Booster in ihrer Behandlung hatten, dieser Vorteil von TAF gegenüber Tenofovir nicht gezeigt werden konnte.

Umstellung auf TAF ev. doch nicht so zwingend?
Da es sich bei Tenofovir um ein altes Medikament handelt, welches nun als Generikum deutlich günstiger zu haben ist, müssen wir uns nun fragen, ob wir bei allen anderen Patienten, welche keinen „Booster“ haben, dieser Wechsel auf TAF überhaupt notwendig sei. Natürlich könnte massiv Geld eingespart werden, wenn wir medizinisch nicht notwendige Umstellungen vermeiden könnten.

Könnte ein Gentest auch weiter helfen
Eine weitere Arbeit, die gerade kürzlich von Danjuma et al. im Int J STI&AIDS online publiziert wurde, weist auch auf eine andere Möglichkeit der Patientenselektion hin. Die Autoren identifizierten einen genetisch determinierten Transportmechanismus in die Nierenzelle, welcher verantwortlich dafür sein soll, dass bei gewissen Personen die Nieren-Nebenwirkung beobachtet wird, bei den meisten – welche diesen speziellen Genotyp haben – aber nicht. Sollten diese Resultate bestätigt werden, könnte man mit einem einfachen Test erkennen, für wen sich eine Umstellung auf TAF lohnt (falls Booster im Spiel sind) und für wen dies allenfalls nicht so im Vordergrund steht.

Sicher eine Menge Fragen, die wir noch weiter untersuchen müssen.


Prof. Dr. med. Pietro Vernazza

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