CT vor LP: schlechteres Outcome bei bakterieller Meningitis

Jahrelang gab und gibt es immer wieder Diskussionen, wann eine cerebrale Computertomografie (CT) bei einer bakteriellen Meningitis gemacht werden soll. 2001 wurde im New England Journal von Hasbun et al die Studie publiziert, an welcher sich die meisten Guidelines (amerikanische wie Europäische) orientieren. Als Indikation für ein CT vor einer LP (Lumbalpunktion) galt seither:

• Alter über 60 Jahre
• Immunsuppression
• Frühere Hirnerkrankung
• Auftreten von epileptischen Anfällen
• Neurologische Ausfälle

In den letzten 5 Jahren haben schwedische Forscher um Glimaker herum immer wieder Vorstösse lanciert, die Indikation für das CT vor einer LP restriktiver zu handhaben. Denn im alltäglichen Leben kam es immer mehr zu CT vor LP und dadurch zu einem enormen Zeitverlust, bis die Therapie endlich eingesetzt wurde.

Nun haben Glimaker und seine Kollegen von 2008 bis 2015 insgesamt  815 Patienten in Schweden mit akut bakterieller Meningitis retrospektiv angeschaut, und wollten wissen wie das Outcome bezüglich Einhaltung der verschiedenen Guidelines ausgesehen hat. Die Schwedischen Guidelines sind schon länger restriktiver mit der CT Indikation und sind seit 2009 in Kraft. Als Vergleich zu den Schwedischen Guidelines wurden einerseits die europäischen Guidelines von 2016 (ESCMID)  und die amerikanischen Guidelines von 2004(IDSA) hinzugezogen.

Insgesamt konnten in dieser Studie 690 Patienten mit akut bakterieller Meningitis eingeschlossen werden. Und diese 690 Patienten hat man dann wirklich 3 Mal angeschaut, mit dem Blickwinkel schwedische Guidelines, mit dem Blickwinkel ESCMID und mit dem Blickwinkel IDSA Guidelines.

Die Autoren konnten zeigen, dass die Mortalität aus allen Blickwinkeln, egal welcher Guidelines, höher war, wenn das CT vor der LP gemacht wurde. Offenbar kommt es dadurch immer zu einer Verzögerung der Therapie dadurch doch verzögert wird. Gemäss Schwedischen GL hatten nur 7% der Patienten eine Indikation für ein CT vor der LP, hingegen gemäss IDSA 65%.

Mit dieser retrospektiven Analyse bestätigen die Autoren ihre vorgängigen Studien. Angesichts dieser Resultate scheint es gerechtfertigt die drei Indikationspunkte:  „Alter über 60, Immunsuppression und neu aufgetretene epileptische Anfälle“ als Argument zur Durchführung eines CT vor der LP fallen zu lassen. Denn in den Schwedischen Erfahrungen zeigt es sich, dass die LP in diesem Fällen ohne Komplikationen möglich ist.

Ausserdem findet sich im Clin Infect Dis von Juni 2017 auch eine Untersuchung von Salazar und Hasbun, die aufzeigt, dass sich die meisten Kliniker nicht einmal an die IDSA Guidelines halten und noch häufiger als  indiziert ein CT machen und so die Lumbalpunktion und v.a. die Therapie verzögern!

FAZIT: bei der akuten bakteriellen Meningitis darf die Therapie nicht durch die Diagnostik verzögert werden, und die Lumbalpunktion ist nur in sehr seltenen Fällen kontraindiziert.

Vorgehen bei bakterieller Meningitis auch unter www.guidelines.ch nachzulesen.